09 对药品降价的思考

第十七届全国医药经济信息发布会资料SFDA南方医药经济研究所1对药品降价的思考——兼析药品降价导致抗感染药物使用之变化干荣富摘要：目前我国医院的收入一半来源于药品的补贴，已是不争之事实，面对这些问题，尽管国家发改委近年来对药品连续进行降价，试图进行宏观调控，但是反‘降价’的种种手段屡见不鲜，导致效果并不明显，老百姓也没有得到真正的实惠。面对这些问题，国家发展和改革委员会2005年9月28日宣布，在今年10月10日将对22种药品降低最高零售价，与此同时采取多项措施保证药品降价的实施，国家卫生部也积极配合并会签同意此次药品的降价方案。本报告围绕以上一些问题，利用所掌握的数据进行分析和探讨。关键词：药品降价医院用药头孢类抗生素由于目前我国医院用药还是占药品销售的主导地位，所以本文所探讨的我国抗感染药物使用的数据主要还是取自于城市样本医院的药品购入金额汇总数。1医院收入靠药品的补偿由于目前中国药品市场的主要销售终端还是在医院，影响当前医院用药市场的主要因素便成为人们所研究的课题，普遍认为是医疗体制改革进展缓慢。具体表现在：医院财政补偿机制，以药补医改变缓慢；社会医疗保险目录与国家基本药物目录不一致；药品招标的利弊；政府对医疗机构药品费用控制；药品定价的量度等方面。影响因素中医院补偿机制为最主要。它的来源有两方面，其一为财政补助；其二为业务收入。业务收入按途径可分医疗劳务收入、常规技术收入、高新装备使用收入、药品差价的补偿等4个方面。从2003年全国医疗机构收入与支出统计表中，可以清楚地看到，在医院收入中，药品差价的补偿占据了很大的比例（有些小城镇医院则更甚）。表12003年全国医疗机构收入与支出统计表（单位：亿元）收入统计金额占比%支出统计金额占比%合计2866.0100合计2751.6100财政补助261.69.1财政专项支出66.42.4医疗收入1258.043.9医疗支出1575.957.3药品收入1246.443.5药品支出1083.939.4其他收入100.03.5其他支出25.40.9第十七届全国医药经济信息发布会资料SFDA南方医药经济研究所2表1所示2003年医疗收支亏损达317.9亿元；而药品收支则盈余162.5亿元。从深度思索，按目前我国医院的体制情况，现行医院补偿机制的确存在严重缺陷。尤其是“以药补医”弊端甚多，高技术、高风险的医疗服务劳动的价值同药品、耗材的市场价格直接挂钩,诱发过度服务与用药，增加医药费支出，有损医德医风。因此，应该在尊重医务劳动价值，合理制定医疗服务价格的基础上，加快实施医、药分离。不然单纯降低药品价格却不触动医院的体制现状而能让老百姓得到实惠，恐怕只是一件想当然的事。2药品降价影响医院用药众所周知拉动中国药品市场的主要因素之一是：人们保健意识增强，参加医疗保险人员从1.6亿增至3亿人口；农村城镇化加速(2.7%/年)，目前城镇与农村药品消费比为7:1；人口自然增长，2005年已达13.3亿；人口老化加快，目前65岁以上的老人已占7%，年增长率约3%,2005年已达1亿；加快发展农村药品监管和流通的两网建设和加速药品分类管理制度。这些因素的影响，最后体现在药品的消费终端，医院作为药品的第一销售终端当然最引起人们的关注。2.12004年全国样本医院临床使用抗感染药物统计笔者曾撰文对2004年全国样本医院临床使用抗感染药物进行了专题分析，认为：近年来，我国头孢类药物从原料药到多种制剂发展很快，从产销到应用有了长足进步，换代产品、复方制剂和新释药技术不断成为市场中的新品。从头孢类品种购入金额占全部抗感染药物购入金额的份额来分析，头孢类是该大类中举足轻重的亚类早已达成共识（见图1）。图12003～2004年抗感染药物各亚类占抗感染药物大类份额比较01020304050602004年49.6214.6911.3210.894.173.532.932.070.310.20.180.060.0092003年49.5114.2211.811.244.34.092.621.910.30.190.110.050.01头孢类喹诺酮类抗菌药青霉素类大环内酯类和林可胺类其他抗菌药直接作用于病毒的制剂全身用抗真菌药氨基糖苷类抗菌药治疗结核病的药物四环素类氯霉素类治疗麻风病的药物磺胺类表22004年样本医院购入抗感染药物分类统计类别购入总金额（万元）去年同比（±%）全身用抗感染药物53558221.68头孢类265767.222.84喹诺酮类抗菌药78664.825.66青霉素类60604.416.70第十七届全国医药经济信息发布会资料SFDA南方医药经济研究所3大环内酯类和林可胺类58321.817.91其他抗菌药22359.218.26直接作用于病毒的制剂18931.45.19全身用抗真菌药15706.336.10氨基糖苷类抗菌药11064.431.83治疗结核病的药物1672.216.94四环素类107531.69氯霉素类952.8102.42治疗麻风病的药物319.647.96磺胺类47.4-17.282004年16城市样本医院抗感染用药的前10个品种，其用药金额达27亿元，占样本医院全部抗感染用药的50%，其中：头孢菌素仍是抗感染类药物中的主要品种，占据了5席。舒巴坦/头孢哌酮2004年的增长率高达55.13％，已成为第一位（2→1）（括号内的数字指该品种位序的移动，下同），从而成为样本医院用药的领军品种。舒巴坦钠／头孢哌酮钠向业界发出了新的复方抗生素正在崛起的信号，同样半合成青霉素复方制剂哌拉西林/他唑巴坦也有了长足迈进（49→32），成为排序第10的全身用抗感染药物，均在临床上发挥着不可估量的作用。在抗生素药品连续降价，以及实行处方药管理制度的影响下，2004年前还在抗生素市场叱咤风云的几大抗生素产品，像头孢曲松、罗红霉素、头孢拉定等在2004年都出现了负增长、位序后退的现象。如阿莫西林/克拉维酸（30→44）、舒巴坦/氨苄西林（29→55）、头孢哌酮（35→68）、头孢噻肟钠（37→57）。有4个品种被挤出前100位，分别是阿莫西林（58→105）、氧氟沙星（94→110）、氟罗沙星（85→109）、罗红霉素（92→133）。也有3个品种从100位外进入，这些品种是加替沙星（134→48）、阿莫西林/舒巴坦钠（109→79）、美洛培南三水物（124→85），要注意的是这3个品种在2004年都没有被列入降价名单。加替沙星增幅达217.00%，为所有抗感染药中增幅之最，这次被列入降价目录，待明年分析时，该品种无论是位序还是增长幅度都会有变化。依替米星、舒巴坦钠/头孢哌酮、克拉霉素、克林霉素磷酸酯、头孢呋辛等5个品种虽也属于降价品种，但它们的同比增长幅度都大于医院购入药品金额总增长幅度，可以理解为这些是属于生命力旺盛、因临床使用普遍暂不受降价所干扰的品种。左旋氧氟沙星、头孢他啶、阿奇霉素等3个品种增长率虽在2位数，但已小于医院购入药品金额总增长幅度，受这次再降价因素冲击，增长幅度肯定将再下滑。头孢克洛与阿莫西林/克拉维酸两个品种的增长率不到3个百分点，明显受到降价因素的波及。舒巴坦钠/氨苄西林、头孢哌酮、阿莫西林、罗红霉素、头孢噻肟钠均出现2位数的负增长，阿莫西林和罗红霉素增长率分别为-20.59%和-15.33%，是受到降价冲击最明显的品种。头孢曲松与克林霉素首次出现负增长，虽说不到2个百分点，但是与去年的增第十七届全国医药经济信息发布会资料SFDA南方医药经济研究所4幅比较，相对差距达到了5个百分点。其他由于24种抗生素降价而受波及的品种有头孢拉定、环丙沙星等。在医院购入药品增幅出现近几年所没有的高增长率的情况下，再分析以上这些品种的同期比较结果，可以肯定地说，从国内样本医院总体分析，药品降价的作用是起到了效果。没有被列入降价的、几年前还属于新秀的几个抗生素产品用量突飞猛进，增长情况良好的品种有哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢唑肟、阿莫西林/舒巴坦钠、头孢吡肟、头孢曲松/舒巴坦钠、美洛培南三水物等，均出现2位数的增长。究其原因，除了以上这些药品的本身疗效外，也可能因为被列入降价的药品基本上都属于广谱抗生素，而能被这些同类药物所替代的缘故。这些变化的产生是缘于去年6月国家发改委对24种抗生素降价令的影响。像阿莫西林和罗红霉素这两大传统抗生素产品经过了连续几次降价已经彻底沦为普药。头孢唑肟、阿莫西林／舒巴坦钠、加替沙星等产品市场的“上窜”，说明制药企业很快就找到了降价品种的替代品，而并非因临床应用存在问题所找到的更新品种。所以2004年抗感染药物使用仍以26.79％的市场份额继续居首位，临床使用以抗感染药物大类为主导的市场格局目前尚没有发生根本性改变。表3样本医院使用领先前100位中抗感染药物统计2004年位序2003年位序药品名称总金额（万元）去年同比（±%）12舒巴坦钠/头孢哌酮钠57138.855.1321左旋氧氟沙星45766.020.8133头孢呋辛41534.036.9855头孢他啶33402.918.7096头孢曲松24415.0-1.80108阿奇霉素21614.216.212228克林霉素磷酸酯14001.842.332834氟康唑11402.230.133025亚胺培南/西司他丁11212.410.463249哌拉西林/他唑巴坦钠10730.153.573322克林霉素10563.7-0.013526头孢克洛10279.22.924430阿莫西林/克拉维酸9330.32.4648134加替沙星8721.7217.005529舒巴坦钠/氨苄西林7369.0-22.575737头孢噻肟钠7353.2-12.805941拉米夫定7311.4-8.736066头孢唑肟7250.533.726287依替米星7071.764.806835头孢哌酮6588.8-22.29第十七届全国医药经济信息发布会资料SFDA南方医药经济研究所57184万古霉素6380.941.257561头孢噻肟钠/舒巴坦钠6192.99.8679109阿莫西林/舒巴坦钠5946.180.3180100克拉霉素5893.952.158178头孢吡肟5891.023.228379头孢曲松/舒巴坦钠5837.625.6885124美洛培南三水物5632.489.068650头孢环己烯5610.6-19.039967环丙沙星5272.9-2.112.2头孢类抗菌素使用趋势分析抗感染药物在治疗感染性疾病方面发挥着极其重要的作用，头孢类抗菌素则是抗感染类药物中的重要组成部分。从60年代初第一个头孢类抗菌素品种问世，到目前为止，头孢类抗菌素类产业已经发展成占世界抗感染药物销售额40％以上的重要产业。目前我国企业可生产约34种通用名的头孢类抗菌素，其中可生产的原料药有26种。头孢唑啉、头孢曲松、头孢氨苄、头孢哌酮、头孢拉定、头孢羟氨苄等十几种产品的原料药年产销量都在百吨以上，它们已成为临床抗感染用药的主力军。另一部分品种，比如头孢呋辛、头孢他啶、头孢克洛等年产销量（含进口）在30吨以上，近年它们的成长十分迅速。但是这些药品都已领受到不止一次的降价风波的冲击，快速增长的势头受到遏止。还有一类品种部分依靠进口，年用量都在10吨以下。这些品种最大的特点是价格较高，整体产销量较低，其中有些是新开发的换代产品，还处于产品成长的初期；有些虽然早已应用于临床，但使用范围有限，用量偏小。比如头孢吡肟、头孢匹罗属第四代头孢类，进入我国不过三四年时间；而头孢替安、头孢孟多则属第二代头孢，头孢硫脒、头孢噻吩则是第一代头孢。其中必须引起注意的是拉氧头孢、头孢地尼、头孢克肟、头孢米诺、头孢替安、头孢美唑、头孢替安、头孢西丁、头孢丙烯、头孢唑肟均进入2004年9月公布的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》。在国内，这类制剂产品在临床上的应用已有一定的规模，国产品制剂分布最多的是注射用粉针剂，如头孢噻吩、头孢匹胺、头孢米诺、头孢唑肟，而口服制剂开发比较全的有头孢泊肟酯、头孢他美酯，不仅有胶囊、片剂，还有混悬剂和分散片。我们有理由相信其中一些产品，尤其是已进入医疗