以等级医院评审标准为工作标准

以等级医院评审标准为工作标准持续改进护理质量主要内容等级医院评审标准简介护理相关条款解读如何开展工作新三级医院评审标准说明条款数三级综合医院省651，国家636三级传染病医院？护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一致新三级医院标准说明•新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分•各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接新三级医院标准说明•新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、香港评审标准•医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设•相关专业质量安全规范、指南、标准两条主线•质量与安全•医院运行管理突出质量管理、患者安全•质量管理的章节占三分之二以上；•患者安全独立成章；•鼓励不良事件无责报告；新三级医院标准拟实现的目标（1）实现三个提高：•提高效率•提高质量•提高待遇新三级医院标准拟实现的目标（2）实现三个转变：•转变发展方式规模扩张型—质量效益型•转变管理模式粗放式行政化管理—精细的信息化管理•转变投资方式硬件建设—扩大分配，提高医务人员收入待遇新三级医院标准拟实现的目标（3）•重要的是查找不足•找到不足改进点•重点看持续改进•打DCBA转变发展方式---规模转向内涵•ICU床位比例•不数床位，看出入标准是否严格，ICU住的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握转变管理模式---粗放转向细化•凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效•一件事如果没有记下来，那它就没有发生过理念•分工与合作的整合理念多科，多部门跨专业，跨领域•侧重执行力强调执行过程科学性、有效性•强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）•不良事件上报如：跌倒—护理记录、上报医疗病历记录，上报--不能打A•护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题追踪方法学介绍•个案追踪法•系统追踪法追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控护理相关条款解读•第五章53条款•第三章患者安全大部分条款•第四章第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血液净化管理与持续改进）第五章部分条款解读•有统一管理的护士分级管理档案。•分级、基本情况、培训、考核等第五章部分条款解读•有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。•内容包括：修订时间、时机、格式、流程第五章部分条款解读•职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容•工作量：分管病人。。。。。•质量：岗位标准加考核结果第五章部分条款解读•护士分管患者护理级别符合护士能级水平•危重病人由能级高护士直接分管第五章部分条款解读•护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案•内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件第五章部分条款解读•护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等•备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）第五章部分条款解读•根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测•例如：神经内科：误吸发生率。。。。第五章部分条款解读•有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程•输血质控标准、输血过程记录第五章部分条款解读•有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用•健康教育单、出院指导单第五章部分条款解读•对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度•制度、会诊底单第五章部分条款解读•有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制•制度、上报流程第五章部分条款解读•护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理•全院集中上报归口到一个部门第五章部分条款解读•护理不良事件有成因分析与讨论•有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例第五章部分条款解读•护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告•一年的分类，总结分析第五章部分条款解读•护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训•能看到改进过流程与制度第五章部分条款解读•有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范•如口腔护理、静脉输液等第五章部分条款解读•护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。并发症手册、常见的并发症知晓第五章部分条款解读•对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案•用药错误、标本采集错误等应急预案输血管理•输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。。。督查•血库记录发血时间（配血单）•血液发出后30分钟内输入、4小时内输完、血袋保存24小时•医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察•护理记录如何开展工作等级医院标准的精髓---PDCA，即质量持续改进P：制定制度、流程、规范---写你所做D：培训制定好的制度，确保做你所写C：检查所做的A：纠正做错的----改进与提高思考•护士做的每一项操作有无流程指引？•每一台仪器设备有无操作流程？•每一种疾病有无护理常规？•制定的流程或规范是否与实际工作相一致？是否符合相关专业的指南？•每一项流程有无可操作性？P：完善工作流程、制度、规范•补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的禁食患者首次进食护理规范长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范负压球造负压流程监护仪报警设置规范床上移动病人流程•补原来没有的转科交接身份识别制度腕带使用管理规范……完善制度、流程、规范、常规•补专科特色项目新生儿——“T”组合操作流程儿科——新生儿袋疗管理规范CU单位——中心静脉压监测流程神经外科——脑室引流管更换流程普外科——腹围测量流程……完善制度、流程、规范、常规指南更新时，及时修订相关规范尿管相关护理规范（2012留置尿管专家共识）VAP预防护理规范-2013机械通气指南分级护理制度-2014年5月1日……完善制度、流程、规范、常规完善制度、流程、规范、常规修订操作性不强的：“鼓励多饮水”——每日饮水量不少于2000ml半卧位—床头抬高30度或45度……制度制定、修订有标识，附参考文献参考文献以指南为主制度、流程制定、修订后按规定上报审批•写明修订理由•根据医院规定审批并经培训后方能执行关于培训常规培训特殊培训-制度制定与修订后、新技术新项目开展前常规培训•分层次1护理部大科病区•分层次N0-N4培训内容常规培训内容•病区专科特色制度常规职责应急预案。。。。。。常规培训内容•病区专科特色制度常规职责应急预案。。。。。。特殊培训•制度或流程审批后•组织学习新等级医院标准之“新”重规范、重落实、重持续改进–难造假–突击迎查难奏效落实并执行•护理病人按护理常规•护理操作按制定的流程进行•护理行为按制度、规范进行落实并执行把常规工作做成规范把规范工作做成示范护士长培训建设医院优质服务体系的三部曲辩才之道有效沟通及病患投诉处理压力与时间管理建立高效的护理团队创造高绩效的辅导和员工激励风险与危机管理……人际沟通团队建设执行力积极心态双赢思维年轻护士长“导师制”执行情况如何？督查督查日常督查专项督查C--日常督查护士长—进入病房即进人质控状态不要为了质控而质控C--日常督查早交班前口头、床边交班时晨间护理结束后中午下班前下午上班后、下班前巡视病房时C--日常督查每个时间点的质控重点是什么？专项督查有目的地对存在问题多的项目进行督查健康教育实施、静脉留置针使用与维护。。。。。。督查情况汇报鞠昌萍检查概况•起始时间4月10日•肿瘤中心（薛幼华）处开始•所查科室–内科的代表科室•25区、心脏、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿–外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）–妇科–儿科•普儿•NICU总体印象•大家都在做，•悟性各不同，•认真程度不一•肿瘤中心总体最好•心脏科护士档案好主要存在问题•岗位说明书–不具专科特色–无可操作性•护士掌握不了•层次不清（了解、熟悉、掌握？？）——内容上区分–写护士名字–外科另加“专科要求”——护理部建议改•写在“工作质量标准”内——建议写在“素质和能力要求”•绩效考核：–专科内容没有体现–或有专科内容，但没有讨论学习记录•目录不细化主要存在问题•制度、常规、职责、流程修订–不按“制订-试行-修改-批准-培训-执行”流程走–格式不对——已统一改–无学习考核记录或记录不能体现修改的理由–或缺评价、反馈–常规考核后评价只要体现合格–制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学•应急预案–无演练–或有演练记录但写成演练计划–抢救相关仪器情况心中无数——已编号、查储备电•管理目标–年计划有目标未落实，无跟进措施或说明–专科下载护理部的，不相关科室内容照搬•专科护理–无护理会诊底根•其他–缺优质护理服务的举措新三甲检查标准个案追踪法督查汇报鞠昌萍检查概况•起始时间7月16日•所查科室–NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心1、心3新生儿（NICU）•第一次检查（7月16日）•首先查上次三甲模拟检查留下问题——T组合流程–不具有可操作性，未改动•新型暖箱无单独流程•除颤仪流程不具NICU特殊性•抢救过程–护士长没有组织意识–起始抢救、用药不看时间–口头医嘱复述不明显，剂量准确性？？–治疗盘及其药物上午9:00至16:00还在用新生儿（NICU）——第二次（7月26日）•人：–患者--腕带上无体重–护士--分奶需培训（顺序、无菌原则）；喂奶未摇匀、不试奶温；对自己的职责掌握不全；•机：•料：•法：配奶、喂奶流程需更新•环：–环境—治疗室乱（药品–加药单卷在注射器上抢救器材管理规范停电应急预案经培训考核合格后，方可获得POCT血糖检测权限，体现护理规范《常用仪器、设备维护本》放电记录检修记录……各类使用、消毒登记本抢救车管理规范抢救车管理规范转运急救箱规范A-达到质量持续改进•持续改进有成效•包含质量改进计划形成的科学性•质量改进活动过程的有效性•改进效果的稳定性问题得到解决有数据和事实证明明显有效持续6个月以上的稳定效果评审条款用PDCA表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无质量持续改进•督查发现存在问题•分析存在问题的原因•制定改进措施•效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程分析原因、制定整改措施——质量改进计划的科学性•质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因可运用鱼骨图、头脑风暴法•根据原因制定有针对性措施护理部护理质控分析32252386532.3%57.5%80.7%88.8%94.9%100.0%-19192939495969798999不规范不完整不准确不及时不客观缺专科护理记录0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%80%护理文件书写不规范常见类型原因分析讨论委员会成员(质控小组成员）头脑风暴孙**：护士工作忙（护士人数少、工作能力不足）；年轻护士多（工作能力不足、书面表达能力欠缺）；培训效果不理想芮**：护士长培训方法不合适、培训频次不够年轻护士培训频次不够张**：带教老师带教和指导不够李**：信