补液

水、电解质代谢DisordersofFluid、Electrolyte新生儿1岁2-14岁成人占体重的%总液体量80706560细胞内液体35404040细胞外液体45302520血浆5555组织间液40252015第一节概述【不同年龄组体液量】体液的量、分布及组成60Kg男性%体重3000ml5%20%细胞外液9000ml15%(功能性、非功能性）24000ml40%细胞内液总计36000ml总体重60%血浆组织间液细胞内液体液平衡的调节神经调节缺水或输盐过多渗透压下丘脑渗透压感受器口渴、饮水维持正常渗透压内分泌调节①下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统维持正常渗透压失水渗透压下丘脑垂体后叶抗利尿激素远曲小管水再吸收维持正常渗透压体液平衡的调节②肾素、血管紧张素、醛固酮系统维持正常血容量血容量减少、血压下降刺激肾小球远曲小管致密斑交感神经兴奋压力感受器Na感受器肾小球旁细胞肾素增加血管紧张素原维持正常血容量和血压血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ小动脉收缩肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加远曲小管排K+H+保Na+NaCl、水再吸收体液的渗透压渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压（主要维持细胞内外水平衡）构成胶体渗透压仅占血浆总渗透压的1/200，主要维持血管内外水平衡血浆渗透压（Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L正常值280~310mmol/L(平均300)水电解质代谢失调的防治原则1基本日需要量：5-10%的葡萄糖1500ml；5%葡萄糖盐水500ml；10%KCl30-40ml(水2000-2500ml葡萄糖100-150gNaCl4-5gKCl3-4g)2发热：T升高1度，从皮肤丧失低渗液3-5ml/kg出汗：中度出汗丧失体液约500-1000ml(NaCl3-4g)大量出汗丧失体液约1000-1500ml气管切开：呼出蒸发水分比正常人多2-3倍，约800-1200ml治疗①补充当日需要量②补充前日额外丧失量（胃肠道等额外丧失、内在性失液、显性出汗等）胃液：2:1（5%葡萄糖:5%葡萄糖盐）小肠液：7:2:1（5%葡萄糖盐:5%葡萄糖:1.25碳酸氢钠)合并胆胰液：2:1（5%葡萄糖盐:1.25碳酸氢钠）胰液：1:1(5%葡萄糖盐:1.25碳酸氢钠）*丧失1000ml胃肠液，应补充KCl1-2g③补充已丧失量：当日补充一半，其余在第二、三日内酌情补给水、电解质正常标准尿量40-50ml/h比重1010-1020氯化物总量4g/24h第二节体液代谢失调分类容量失调细胞外液缺乏—缺水细胞外液过多—水过多浓度失调低钠血症高钠血症成分失调酸-碱中毒；低-高镁血症低-高钾血症；低-高钙血症一水和钠代谢紊乱三种类型缺水的诊断和鉴别高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）常摄入不够：体液急性丢失长期慢性丢失见食管癌补充不足单补给水原丧失过多：大面积烧伤慢性肠梗阻因高热等腹膜炎大面积渗液等急性肠梗阻肾排过多一水和钠代谢紊乱三种类型缺水的诊断和鉴别高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）病水丢失钠水和钠等量丢失钠丢失水生细胞内液细胞内外液细胞外液基减少为主都明显减少减少为主础血容量正常血容量减少血容量减少晚期下降一水和钠代谢紊乱三种类型缺水的诊断和鉴别高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）缺水症状为主缺水缺钠症状缺钠症状为主临严重口渴不口渴口渴不明显床无恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐明显表痉挛性肌痛偶有肌肉痉挛乏力现直立晕厥不性抽痛肌肉痉挛性痛明显直立可晕厥直立易晕厥血压晚期下降血压极易下降血压不稳或下降一水和钠代谢紊乱三种类型缺水的诊断和鉴别高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）化尿很少比重高尿少比重正常尿量正常比重低验尿Cl正常尿Cl减少不明显尿Cl很少或无检血钠稍高血钠正常血钠减少查轻度血浓缩血浓缩明显血浓缩明显晚期明显一水和钠代谢紊乱三种类型缺水的诊断和鉴别高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）治疗5%葡萄糖液等渗盐水5%的高渗盐水原则或0.45%盐水或平衡液（一）高渗性缺水Hypernatremia临床表现1轻度：缺水量为体重的2-4%；2中度：缺水量为体重的4-6%；3重度：缺水量为体重的6%,脑功能障碍。治疗1去除病因2体液疗法：①每丧失体重1%，补液400-500ml②按血钠浓度计算补水量(ml)=[血钠测定值（mmol）—血钠正常值（mmol）]×体重（kg）×4例：体重60kg男性患者，血钠152mmol补水量=（152-142）×60×4=2400ml*分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸（二）等渗性缺水VolumeDeficit临床表现短期体液丧失体重5%即细胞外液20%时出现休克症状；6-7%即细胞外液的24-28%时出现严重休克症状，常伴代酸。治疗1去除病因2体液疗法：①血容量不足：有休克时平衡液3000ml（体重60kg计算）快速静滴以恢复血容量②血容量足：上述1/2-2/3量快速静滴补等渗水量（ml）=（RBC压积上升值/正常值×体重（kg)×0.25例：体重60kg男性患者，RBC压积测定值为54%补等渗液量为[（54-48）/48]×60×0.25=1875ml*平衡液：1.86%乳酸钠和林格氏液1：21.25%碳酸氢钠和等渗盐水1：2(三）低渗性缺水临床表现1轻度缺钠血钠135mmol/L0.5gNaCl/kg2中度缺钠血钠130mmol/L0.5-0.75gNaCl/kg休克症状3重度缺钠血钠120mmol/L0.75-1.25gNaCl/kg，休克精神症状治疗1去除病因2液体疗法：①轻-中度缺钠例：体重60kg男性患者，测得血钠135mmol/L，失0.5gNaCl/kg，共30克，用5%葡萄糖盐水分两日补给，每日各半。②重度缺钠补足血容量——晶胶液体比例为2-3：1补高渗盐水—5%NaCl200-300ml，尽快纠正低血钠，恢复细胞外液量和渗透压视病情输钠—补钠公式补钠量(mmol)=〔血钠正常值(mmol)-血钠测定值(mmol)〕×体重(kg)×0.60(女性0.50)例：体重55kg女性患者，血钠118mmol/L补钠量（mmol)=(142-118)×55×0.50=660mmol17mmolNa=1gNaCl;660mmol约39gNaCl当天补一半；其中2/3量以5%NaCl补给，可5%NaCl300ml，等渗盐水1000ml，以后根据血电解质浓度和血气分析作进一步治疗参考。③缺钠伴酸中毒（血气分析）静滴1.25%碳酸氢钠100-200ml或平衡液200ml纠正。*二钾的异常（一）低钾血症（常见）血清钾低于3.5mmol/L病因①钾摄入不足：如术后长期禁食、未补钾或补钾不足等②钾丧失过多：如呕吐、胃肠减压、肠漏、利尿等③钾在体内分布异常：如TPN溶液中钾盐不足、碱中毒等临床表现①神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚至呼吸困难等②胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等③心血管系统：心脏传导节律异常，早期T波降低变宽、双相或倒置，后现S-T段降低、QT间期延长和U波④碱中毒，反常性酸性尿（细胞外K+、H+、Na+交换，肾排H+保K+）⑤多尿（缺K严重时有发生，因缺K+能阻碍抗利尿激素作用）诊断①病史和临床表现确立诊断②心电图检查③血清K+测定治疗1去除病因2补K+疗法：轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/l,需补钾100mmol（相当于氯化钾8g）、（*注意100mol钾是3.9g，如果用氯化钾补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事）中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/l,需补钾300mmol（相当于氯化钾24g）重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/l,需补钾500mmol（相当于氯化钾40g）需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3,6,9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g，如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。*补钾注意事项：①速度不超过20mmol/小时②能口服者尽量口服，比较安全③禁忌10%KCl静脉推注，以免心脏骤停④尿量40ml/小时或1000ml/日，方可补K+⑤补钾过程中，心跳和脉律减慢是血K+升高的由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度，但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制，★第13版实用内科学P990静脉内补钾通常不超过10-20mol/h,若超过10mol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3g。静脉补钾方法推荐第一级初出茅庐推荐对象：低年资住院医师，方法10%kcl30ml加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大第二级融会贯通推荐对象：高年资住院医师、主治，方法10%kcl15ml微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多第三级炉火纯青推荐对象：副主任医师，方法10%kcl15ml微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。第四级登峰造极推荐对象：主任医师，方法10%kcl30ml微量泵加至20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h--3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。