补液原则

Crazy正常条件下水钠代谢失常钾代谢失常酸碱平衡失常成人每日水分摄入量和排出量摄入量排出量摄入水食物含水700-1000不显性失水肺呼出300饮水500-1200皮肤蒸发500内生水物质代谢与能量代谢300尿650-1600粪便含水50-100合计1500-25001500-25001、抗利尿激素2、醛固酮3、肾：主要影响尿量的是远端肾小管对水的主动重吸收4、其他：心钠素一、高渗性失水：血浆渗透压310mmol/L，血钠145mmol/L二、等渗性失水三、低渗性失水：血浆渗透压280mmol/L，血钠130mmol/L1、补充水分过多：高渗性或低渗性失水时，补充水分过多2、肾丢失：有以下原因：①过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性利尿药②肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素）抑制钠、水的吸收③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期，肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒④肾上腺皮质功能减退等1、消化道丢失如呕吐、腹泻、胃肠引流、减压、造瘘、肠梗阻等致消化液丢失2、皮肤丢失大面积烧伤、剥脱性皮炎等、渗性皮肤病变3、组织间隙体液贮积；胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸腹水等。（一）水摄入不足：昏迷、创伤、拒食、吞咽困难、脑外伤等（二）水丢失过多：1、经肾丢失中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；糖尿病急性并发症、高钙血症等大量水从尿中排出；溶质性利尿（高蛋白质鼻饲）；使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药致溶质性利尿。2、肾外丢失环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗、烧伤、哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分增多3、水向细胞内转移剧烈运动或惊厥补液总量包括两部分：一、已丢失量二、继续丢失量：生理需要量（约1500ml/d）继续发生的病理丢失量（大量出汗、肺呼出、呕吐）举例：一男性患者，原体重60kg，失水后烦躁、心率加快，血清钠152mmol/L（正常值142mmol/L），现体重57.5kg，估计失水有多少?依据失水程度患者中度失水，失水相当于体重的4-6%，即2400-3600ml。依据体重减少量与原体重比，下降了2.5kg，故失水量相当于2500ml。依据血钠浓度有三种方法，见下面。按血细胞比容适用于估计低渗性失水的失补液体重：kg××所测血细胞比容-正常血细胞比容体重200正常血细胞比容补液量=（一）高渗性失水以补水为主，补钠为辅静脉可补：5%GS，5%GN，0.9%NS，适当补钾及碱性溶液（二）等渗性失水补等渗液为主，以0.9%NS为首选。（长期可引起高氯性酸中毒）配方：0.9%NS1000ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠液100ml（三）低渗性失水补高渗液为主，配方：0.9%NS1000ml+10%GS250ml+5%碳酸氢钠液100ml必要时补充适量的3-5%的氯化钠溶液。注意：高渗液不能过快，血钠每小时升高0.5mmol/L速度为宜。补钠量=（125mmol/L-实测血清钠）×0.6×体重（kg）--or--（142mmol/L-实测血清钠）×0.2×体重（kg）备注：0.6×体重（kg）表示机体体液总量0.2×体重（kg）表示细胞外液量途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需静脉补充补液速度：宜先快后慢。重症者开始4-8小时内补充液体总量的1/3-1/2，其余在24-48小时补完。注：补液速度要根据年龄、心肺肾功能和病情而定。记录24小时出入量密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质、酸碱度急需大量、快速补液时，最好采用鼻饲途径；如经静脉补液，宜行中心静脉压监测，以120mmH2O为宜补钾时，尿量30ml/h后进行，一般浓度3g/L，当尿量500ml/d时，日补钾量可达10--12g同时纠正酸碱平衡紊乱（一）5%NaHCO3（ml）=（22–测得的HCO3¯）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）（二）需补钾量（mmol）=(4-测得血钾)*体重（kg）*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)（1gkCl=13mmolkCl）（三）需补钠量（mmol）=(140-测得血钠)*体重（kg）*0.6（女性为0.5）（1gNaCl=17mmolNaCl）（四）需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重（kg）*4轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水：150-180ml/kg.补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱）记住：——盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%SB)糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3，方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用注：10％GS比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显性丢失及排稀释尿时所需的水。生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。高渗氯化钠溶液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液3％NaCl主要用以纠正低钠血症10％NaCl多用以配制各种混合液碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4％溶液为等渗液，5％为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。多次使用后可使细胞外液渗透压增高。氯化钾溶液：常用的有10％氯化钾和15％氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0．2％～0.3％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：2∶1等张液是抢救休克时扩容的首选溶液，其有固定组份，由2份等渗盐溶液+1份等渗碱溶液配制而成。学生对配制2∶1液感到十分困难，为了快速计算、配制，便给出一个简单的计算公式（推导过程较为复杂，不必阐述）。配制2∶1液Mml，则需：10%NaCl=M/15mla5%NaHCO3=M/12mlb10%GS=M-a-bml如需配制2∶1液300ml，需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS各多少毫升？则：10%NaCl=300/15=20ml5%NaHCO3=300/12=25ml10%GS=300-20-25=255ml。首先你要了解：基础的2：1等张液的组成是2份的0.9%NaCl与1份的1.4%SB。2∶1等张液300ml，实际应该是200ml的0.9%NaCl+100ml的1.4%SB。其中的10%GS只是作为稀释液（5%GS等渗不等张，虽然可以用，但一般不采用）。因为临床上没有1.4%NaHCO3，所以要用5%NaHCO3来配。1．晶体溶液晶体溶液分子小，在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要的作用，有纠正体内电解质失调的显著效果。如：1、葡萄糖溶液；2、等渗电解质（0.9%NACL，平衡液，5%GNS）；3、高渗溶液（20%甘露醇）；4、乳酸钠，5NaHCO3（碳酸氢钠，5%SB）2．胶体溶液胶体溶液分子大，在血管中存留时间长，对维持血浆胶体渗透压，增加血容量及提高血压有显著效果。如：右旋糖苷，706代血浆，血液制品。留观室胶体溶液使用较少，其中白蛋白的使用应注意：他能纠正低蛋白血症、输注人血白蛋白能迅速提高血浆胶体渗透压,把组织间隙中的多余水分吸入血管中,过快输入对于心肾功能差的患者可能会引起急性肺水肿，因此滴速宜慢。白蛋白还能引起过敏反应（《药物不良反应杂志》---人体白蛋白注射液至严重过敏反应）。所以在输入过程中应密切观察患者反应。积极听取主诉。3．高营养溶液如：氨基酸，脂肪酸，维生素等。后两者留观室比较少用。合理安排输液顺序（灵活运用于临床）根据不同疾病治疗原则，按急缓及药物半衰期合理安排输液顺序，例如：外科出血：先止血后消炎泌尿科尿路结石：先止痛后消炎哮喘：先激素后消炎腹泻脱水：先盐后糖，先快后慢脑血管意外：先脱水剂后其他联合使用抗菌素：青霉素半衰期为0.5小时，有青霉素的先用注意补钾原则：不宜过浓0.3%，不宜过快，不宜过多（成人5g/日，小儿0.1~0.3g/公斤），不宜过早，见尿不钾。调节滴速根据患者年龄，病情，药物不同来调节滴速1）年龄：成人40~60滴/分；小儿20~40滴/分；老年患者速度宜慢2）病情：严重脱水，休克，心肺功能良好滴速适当加快，伴心、肺、肾疾病速度宜慢3）药物：举例说明甘露醇需快速滴入抗菌素类：①青霉素可以较快些②氨基糖甙类：庆大，丁卡，依替米星，奈替米星（奈康）速度不能过快，易引起肾功能损伤③大环内酯类：阿奇，红霉素，速度不能过快，胃肠道反应较大④林可酰胺类：克林，林可，滴速一般，易引起口苦⑤喹诺酮类：左氧，环丙沙星，诺氟沙星，刺激性大，易慢心血管疾病药物：异舒吉，合贝爽，柳胺卞心定，葛根素宜慢收缩血管类：多巴胺慢刺激血管类：化疗药物慢几种混合液的简便配制(ml)溶液种类5%(10%)GS10%NaCl5%SB1:1液500201:4液500102:1液50030472:6:1液50015254:3:2液5002033溶液种类5%(10%)GS10%NaCl5%SB2:6:1液50010162:3:1液50015254:3:2液50020332:6:1液100232:3:1液100354:3:2液10047几种混合液的简便配制(ml)