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克拉玛依市医疗机构卫生监督量化分级管理评分标准（试行）被检查单位：检查人员：检查时间：检查得分：检查单位：克拉玛依市卫生监督所1目录一、综合部分（180分）1二、传染病管理（195分）5三、麻醉药品和精神药品管理（80分）17四、医疗文书（100分）20五、放射诊疗（80分）26六、医疗广告（20分）37七、医疗美容（20分）38八、母婴保健（110分）39（一）综合（12分）39（二）遗传病诊断产前诊断（20分）40（三）产前筛查与助产技术（40分）40（四）结扎手术和终止妊娠手术、胎儿性别鉴定（38分）42九、心血管疾病介入诊疗技术（30分）45十、人类辅助生殖技术（30分）十一、抗菌药物临床应用管理（30分）49十二、临床用血（50分）55十三、血液透析技术（30分）61十四、医疗机构公共场所卫生监督检查（45分）63（一）综合及候诊室（20分）63（二）集中空调通风系统（20分）66（三）医疗机构禁烟（5分）701一、综合部分（200分）项目检查内容检查依据检查要点检查方法评分细则分值得分法律责任机构《医疗机构执业许可证》的使用和管理《医疗机构管理条例》第十五条、第二十四条、《四川省医疗机构管理条例》第二十八条医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》并合法有效。查看《医疗机构执业许可证》正、副本原件取得《医疗机构执业许可证》并合法有效的得20分20分《医疗机构管理条例》第四十四条、《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条，《四川省医疗机构管理条例》第五十三条《医疗机构管理条例》第二十六条医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。现场查看及询问相关负责人1、悬挂在医疗门诊大厅或大门口得10分；2、悬挂在其他场所得5分；3、未悬挂不得分。10分《医疗机构条例实施细则》第八十三条《医疗机构管理条例》第二十二条《管理条例实施细则》第三十五条（第二款）《四川省医疗机构管理条例》第二十六条床位在100张以上的综合医院，中医医院、中西医结合医院，民族医院以及专科医院，疗养院，康复医院，妇幼保健院，急救中心、临床检验中心，专科防治机构的校验期为三年；其他医疗机构校验期为1年。需提前三个月提出申请。1、现场核对执业许可证2、如到校验期，查看校验申请表1、按期校验，得10分；2、未按期提出校验申请的扣5分；3、拒不校验又未停止诊疗活动的，该部分不得分，并按相关法律法规处罚。10分《医疗机构管理条例》第四十五条、《医疗机构管理条例实施细则》第三十五条、第七十八条，《四川省医疗机构管理条例》第五十四条《医疗机构管理条例》第二十条，《管理条例实施细则》第三十条医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记现场核对登记项目与实际情况一致。任一项未及时变更扣1分。10分擅自变更场所、诊疗科目分别依据《医疗机构管理条例》第四十四条、第四十七条《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》（卫政法发〔2004〕224号）《医疗机构执业许可证》不得买卖、转让、租借、伪造、变造；医疗机构不得将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动现场抽查相关重点科室并核对其人、财、物是否独立。有出租、承包行为扣10分，并按相关法律法规处理10分按照《医疗机构管理条例》第四十四条、第四十六条处理2项目检查内容检查依据检查要点检查方法评分细则分值得分法律责任机构执业范围《医疗机构管理条例》第二十七条，《四川省医疗机构管理条例》第三十条（第二款）医疗机构实际开展科目与医疗机构执业许可证登记项目一致。现场查看科室设置情况和实际执业情况并与《医疗机构执业许可证》正副本核对（实际设置科室名称可能与登记科目不同）1、按照核准科目开设科目的得10分。2、超出诊疗科目全扣。3、核准科目未开全的扣5分。10分《医疗机构管理条例》第四十七条、《四川省医疗机构管理条例》第五十六条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十条出具医学证明文书管理《医疗机构管理条例》第三十二条，《四川省医疗机构管理条例》第三十三条1、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证书明或者死亡证明书等证明文件；2、未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。抽查医疗机构医疗管理部门登记记录，随机提取其中5份医学证明相关诊疗记录1、未建立医学证明文书登记记录扣5分。2、一份提供不出相关诊疗记录的扣5分，并按相关法律法规处理。10分《医疗机构管理条例》第四十九条、《四川省医疗机构管理条例》第五十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十二条机构名称使用《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条《医疗机构管理条例》第二十三条1、医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同；使用两个以上名称的，应当与第一名称相同。1、现场查看医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾、以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同；1、医疗机构名称、印章、牌匾、医疗文书的名称一项不符合要求扣1分。5分《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条2、以中心作为医疗机构通用名称的医疗机构名称，由省级以上卫生行政部门核准；在识别名称中含有中心字样的医疗机构名称的核准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。含有中心字样的医疗机构名称必须同时含有行政区划名称或者地名。2、内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等字样）。2、未经批准私自内设中心扣5分。5分《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条机构人员使用《医疗机构管理条例》第三十条《四川省医疗机构管理条例》第三十一条（第二款）医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。随机抽查在架病历20份、档案病例10份及卫生技术人员，核对《医师执业证书》和相关资质证书。发现医疗机构使用非卫生技术人员全扣，并按相关法律法规处理。10分《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条《医疗机构管理条例》第三十条医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。查看现场执业人员佩带标牌的情况。执业人员未佩戴标牌的发现一人扣1分扣完为止。并按照《医疗机构不良执业行为记分》记1分5分《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条3项目检查内容检查依据检查要点检查方法评分细则分值得分法律责任《护士条例》第二十八条1、违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的；2、允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。1、现场抽查3-5个科室护士配备与开放床位数，是否达到医疗机构基本标准的要求；2、抽查护理记录，核对其护理人员资质是否符合要求。1、护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的扣5分。2、一人不符合扣10分。10分《护士条例》第二十八条人员医师执业行为《执业医师法》第十四条、第二十一条（第一款）1、未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动；2、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。3、未变更执业地点异地执业的。1、现场随机抽查门诊医生5人，查看其资质即《医师执业证书》。2、抽取相关医学文书，查看执业活动的医师资质是否符合要求。一人不符合扣10分，并按相关法律法规处理。10分《执业医师法》第三十九条卫生部文件（卫政法发【2006】483号）、（卫政法发【2004】223号）医师执业行为《执业医师法》第三十条3、执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。现场随机抽查医生10人，核对《医师执业证书》和其签署的医疗文书。一人不符合全扣并按相关法律法规处理。5分《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条医师外出会诊管理《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。查档案，并抽查5名医师进行询问、核对。对会诊医师请出示对方医院同意派遣凭据。1、机构未建档加10分。2、机构管理不规范，扣5分。15分《医师外出会诊管理暂行规定》第十九条、第二十条护士执业行为15分《护士条例》第七条、第八条1、护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书；2、护士执业注册有效期为5年。现场抽查护理记录，调取相关人员护士执业证书。一人不符合扣2分，扣完为止。10分《护士条例》第二十八条《护士条例》第九条护士执业必须在注册执业地点。现场抽查护理记录，调取相关人员护士执业一人不符合扣1分，扣完为止。5分《护士条例》第二十八条4证书。项目检查内容检查依据检查要点检查方法评分细则分值得分法律责任其它义诊管理卫生部《关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发〔2011〕365号）1、必须是依法获取《医疗机构执业许可证》的医疗机构或批准设置的预防、保健机构；2、义诊人员必须是经卫生行政部门执业注册的医务人员；3、义诊的时间、地点、内容必须向县级以上卫生行政部门备案；4、必须按备案内容实施相应的义诊活动。现场查看备案文件、人员资质、相关标识及实际义诊形式、内容。未备案不得分，按照相关法律处理开展活动与备案内容不一致扣3分5分依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规追究责任延伸点管理卫生部（卫医发〔2011〕97号）1、在原执业地点以外设置门诊部、诊所，如实行行政、财政统一管理的，应向原登记注册机关办理变更手续；如与原登记注册的医疗机构实行行政、财务分开，独立管理的，应向其设置所在地的卫生行政部门申请办理《医疗机构执业许可证》。2、如果该医疗延伸点（站）未依法登记注册，则该医疗延伸点（站）属于《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条行医。查看《医疗机构执业许可证》办理或变更情况依法登记的得5分未登记的不得分10分《医疗机构管理条例》第四十四条、《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条外国（含境外）医生来华管理《外国医师来华短期行医暂行管理办法》第三条、第十二条1、外国医师来华短期行医必须经过注册，取得《外国医师短期行医许可证》。2、外国医师来华短期行医注册的有效期不超过一年。查看相关证件持有情况一人不符合扣5分5分《外国医师来华短期行医暂行管理办法》第十五条新技术应用医疗技术临床应用管理办法国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。看是否经相关部门审核登记未审核登记的一项扣1020未经医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的，由卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十七5条的规定给予处罚。二、传染病管理（215分）项目检查内容检查依据检查要点检查方法评分细则分值得分法律责任医院感染管理组织机构和职责消毒管理的机构、制度《消毒管理办法》第四条建立消毒管理组织；制定有消毒管理制度；查看消毒管理制度文件，是否明确了消毒管理组织及其职责，消毒管理制度是否完善。未明确消毒管理组织扣1分；无消毒管理制度扣2分。2分《消毒管理办法》第四十五条对医疗用品、环境消毒灭菌，及效果检测《传染病防治法》第五十一条第三款《消毒管理办法》第四条、第六条、第八条《医院感染管理办法》第十二条对消毒、灭菌效果定期进行监测；使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求；各种注射、穿刺、采血器一人一用一灭菌；凡接触到皮肤、粘膜的器械和用品达到消毒要求；环境、物品符合国家有关规范、标准和规定。抽查近两月的消毒灭菌效果检测记录未按规定进行消毒灭菌效果检测扣5分监测无记录或记录不规范扣1分4分《消毒管理办法》第四十五条、《传染病防治法》第六十九条（第五款）污水、污物管理《医疗废物管理条例》第二十条《消毒管理办法》第八条《医