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三级综合医院评审检查相关知识济宁医学院附属医院第一篇检查分组根据《三级综合医院评审标准与评审细则》，综合医院评审共分3组，分别为：1.管理组2.医疗组3.护理组质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流伩息管理一、管理组评估病历患者权利，知情同意诊断服务，辅助服务改善计划之执行成效内部执行团队交班安全文化营养二、医疗组设备安全医疗人员化疗疗法药品管理病人及家属卫教感染控制病人安全三、护理组第二篇病人安全病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。病人安全的定义因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。1、非医源性：语言、态度、行为（加强修养、提升素质）2、医疗技术：（三基三严，继教与提升）3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏，监测与处理）4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。影响病人安全的因素美国医学会（IOM）：病人安全为免除意外伤害，籍由操作系统之建立以降低误失的发生，并提高拦截误失发生可能性，以确保病人安全。病人安全的意义卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质量的基本体现是要做到“三安”：病人安全物件安全环境安全“三安”的内涵第三篇追踪方法学追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）追踪方法分类1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。个案追踪主要包括以下步骤访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图医院管理19/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）需门诊追踪治疗之病人追踪哪些病人？依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形確认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题追踪访查什么？某病区__病人一览表___病人病历___A病人A病人进入医院的第一占__ER或OPD目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室A病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、从哪里开始追踪？住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上之角色职责营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查追踪哪些重点环节？第四篇药物管理追踪药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”1、医院成立DTC委员会，人员组成符合《医疗机构药事管理规定》。每年DTC全体会议不得少于2次，缺席委员不得超过1/4，记录完整2、医院医务人员可以随时获得最新版本的“药品处方集”和“药品供应目录；3、制定有符合规定的抗菌药物药品管理及使用办法。定期更新；4、制定有符合规定的血液制剂、生物制剂、激素药品药品管理及使用办法，定期更新；5、制定有符合规定的高危药物药品管理及使用办法。定期更新6、制定有符合规定的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品管理及使用办法。定期更新7、超说明书用药有相应的管理规定，并有记录；8、DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少进行一次审核，并有记录------2分组织管理药事管理与药物治疗委员会（DTC）（查文件+记录/现场考察）1、药学部门负责人符合《医疗机构药事管理规定》的要求；2、从事药学专业技术的工作人员符合《医疗机构药事管理规定》的要求；3、医疗机构药学专业技术人员数量符合《医疗机构药事管理规定》，不得少于本机构卫生技术人员的8%；4、临床药师人数符合《医疗机构药事管理规定》；5、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得规定数量的学分（25分）；6、有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。组织管理人员1、医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有1年内的工作记录2、按新药遴选制度和相应办法程序调整“药品供应目录”中的药品，并有采购记录3、征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录；4、制定药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道5、按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购6、制定必要的药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的药品7、针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，或告知替代药品，有记录8、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录9、临时采购药品符合DTC通过的临时采购程序，定量采购，限时使用10、制定临时急救药品及突发事件需要的药品的采购流程，有工作记录药品品种选择与采购（查文件记录+现场）1、医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。2、药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警设施。3、追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患者个人。4、特殊管理药品实行双人管理，帐物相符率100%。5、麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规要求，实行五专管理。6、专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期检查，有记录。1、对过期、停用、假劣药品、召回和其他不可使用药物的制定相关制度和程序。2、隔离存放不可使用的药物，有醒目标志3、召回或不可使用的药品，有召回、退货或销毁记录。1、药品的贮存条件能保证药品的稳定性，有温度、湿度及安全监控系统。2、药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、中药饮片、特殊药品库。3、每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有措施确保温度在正常范围。4、制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用。5、堆垛药品与地面应间距不少于10-15cm。6、防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。7、药品名称、外观或外包装类似的药品应分开放置，并作明确标示。8、每个月盘存药品，帐物相符率符合相关要求。盘盈亏率小于0.3%。1、存放于急诊科、病区及手术室的急救备用药品有管理和使用制度。2、有急救备用药品的目录及数量。3、在急诊室及抢救室必须有且随时可以获取急救备用药品。4、药师或护士至少每月检查一次药品车、急救包中的药品，符合基数要求且在有效期内。药品的贮存与管理1、医院的处方、住院医嘱清晰可辨并留有记录。2、负责治疗患者的医师资质为在医院注册的执业医师，同时在医嘱上签名。签名或签章式样分别在医务处和药学部门留样备案（抽查医师处方签名或签章与留样是否一致）3、医师开具处方、医嘱时，使用药品通用名。4、药师对门诊处方进行适宜性审核（现场考核）。5、开具麻醉药品的医师应接受培训，考核合格后具有处方权6、医师按抗菌药分级管理权限开具抗菌药物处方或医嘱。7、处方点评(按医院处方点评管理规范）7-1每月抽查100张门诊处方，由药师点评处方药物使用的合理性。7-2分析评价相关科室抗菌药物的用药趋势以及存在的问