关于印发《张家港市医院感染控制标准操作规程（试行）》的通知

1张卫医〔2009〕43号关于印发《张家港市医院感染控制标准操作规程（试行）》的通知各医院：为指导各医院有序开展感染控制工作，提高内涵质量，我局组织起草了《张家港市医院感染控制标准操作规程（试行）》（下称《规程》），现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请及时反馈卫生局医政科，以便进一步修改完善。本《规程》主要针对常用医院感染控制技术，各医院可参照本《规程》根据实际制定本《规程》未涉及的医院感染控制技术项目及内容。附件：张家港市医院感染控制标准操作规程（试行）〇〇二九年五月八日签发：施剑杰核稿：蔡贤拟稿：蔡映珏2附件：张家港市医院感染控制标准操作规程（试行）目录第一章组织管理（一）医院感染管理组织、职责、会议制度第二章重点科室管理（一）口腔诊疗器械消毒与灭菌（二）软式内镜的清洗与消毒第三章重点部位的管理导管相关性血流感染预防第四章消毒灭菌含氯消毒剂的应用第五章消毒灭菌效果监测压力蒸汽灭菌的监测第六章职业防护（一）手卫生（二）标准预防（三）医务人员锐器伤的处理第七章医疗废弃物处理第八章医院感染暴发报告及应急处置管理3第一章组织管理（一）医院感染管理组织、职责、会议制度建立医院感染管理组织，其中100张以上床位医院建立医院感染管理委员会，100张以下的医院建立医院感染管理领导小组。一、医院感染管理委员会（组）成员主任委员（组长）：院长或分管副院长副主任委员（副组长）：分管副院长或感染管理科科长成员：各相关科室主任二、医院感染管理委员会（组）职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。48.其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会（组）会议制度1.每半年召开一次会议，反馈医院感染管理各项工作，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题。每年不得少于两次会议，遇到紧急情况随时组织召开。2.会议由感染管理委员会主任（组长）主持。3.每位参加会议的成员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任（组长）请假。4.出席人员不得少于委员会（组）总人数的3/4。5.由感染管理科负责会议记录，并编写会议纪要，并向有关部门通报。四、参考文献1.中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》。第二章重点科室管理（一）口腔诊疗器械消毒与灭菌一、目的为了确保口腔诊疗器械的消毒效果，特制订本规范。二、消毒工作1.清洗1.1器械使用后，应及时彻底清洗器械。1.2对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。1.3清洗后的器械应当擦干。1.4对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。52.消毒与灭菌2.1凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。2.2凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，采用快速压力蒸汽灭菌器进行灭菌。2.3凡接触病人完整粘膜、皮肤的各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须使用500mg/L含氯消毒液消毒。2.4凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前使用高强度、低臭氧紫外线杀菌灯照射30～60s消毒。3.注意事项3.1一次性物品必须一次性使用。3.2使用含氯消毒液消毒的器械，在使用前应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。3.3每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s，减少回吸污染。三、参考文献1.中华人民共和国卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》；2.中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》。6（二）软式内镜的清洗与消毒一、目的为保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全，特制订本操作规程。二、软式内镜的清洗1.使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水10s以上，取下内镜清洗消毒。2.水洗2.1将内镜放入清洗槽内：2.1.1在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2.1.2取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；2.1.3安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；2.1.4全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道；2.1.5用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。2.2将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。2.3内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。2.4清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。73.酶洗3.1按照产品说明书配制多酶洗液，并按说明浸泡。3.2将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。3.3擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。3.4每清洗1条内镜后应更换多酶洗液。4.清洗4.1多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。4.2用50ml的注射器向各管道充气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。5.消毒与灭菌5.1采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，并应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。5.2需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛，浸泡时间分别为：5.2.1胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；5.2.2支气管镜浸泡不少于20分钟；5.2.3结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；5.2.4当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。5.3内镜附件的消毒与灭菌：85.3.1活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷灭菌；5.3.2弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；5.3.3非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。6.冲洗、干燥与储存6.1内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。6.2将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。6.3用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。6.4支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。6.5采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。6.6灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。非一次性使用的口圈消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。6.7每日诊疗工作结束，必须对内镜及附件、吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗与消毒：6.7.1用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位；96.7.2吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；6.7.3清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭；6.7.4消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。7.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜再次采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。三、参考文献1.中华人民共和国卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。第三章重点部位的管理导管相关性血流感染预防一、目的血管内导管广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测、血液透析和心血管疾病的介入治疗等，为临床抢救工作带来快捷和方便，但随之而来的导管相关感染不容忽视。为有效控制血管内导管所致血流感染，并结合我院实际工作情况，特制定控制措施如下。二、血管内导管分类及感染危险因素1.血管内导管分类（详见表1）：表1血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管通常在前臂和手部静脉＜3英寸长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染10外周动脉导管通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜3英寸发生感染危险的小，很少引起血流感染中线导管从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8英寸某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入≥30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管经头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉≥8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管插入脐动脉或者脐静脉≤6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似注：1.CRBSI：指血管内导管相关血流感染；2.CVCs：指中心静脉导管引起的血液感染。1.1按照导管插入的血管分类：外周静脉导管、中心静脉导管、动脉导管。1.2按照导管留置时间分类：临时导管、短期导管、长期导管。1.3按照导管穿刺部位分类：锁骨下静脉导管、股静脉导管、中心静脉导管（CVCs）、颈内静脉导管、外周静脉导管（PVCs）、经外11周中心静脉导管（PICC）。2.致病菌：常见病原菌为革兰氏阳性球菌，包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及肠球菌。此外还有如白色念珠菌等真菌、革兰氏阴性杆菌（主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等），往往有多种细菌混合感染。目前凝固酶阴性的葡萄球菌成为主要病原菌，而且细菌耐药现象十分严重。3.血管内导管相关血流感染（CRBSI）危险因素3.1中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天以后发生感染）。3.2医院内细菌定植于患者机体。3.3导管相关的医疗操作频率高。3.4无菌操作不严格。3.5患者疾病严重程度及基础疾病（如：糖尿病等）。3.6输液系统污染。3.7穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等）。3.8静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）。3.9接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染。3.10插管技术及置管后的护理。三、预防血管内导管相关血流感染的措施1.质量