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胃穿孔的医疗医疗护理胃穿孔胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一，它的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。病史简介患者杨世红，男，66岁，因突发上腹痛6小时，于2010年06月28日20：02入院，于当日22：00在全麻下行剖腹探查、胃穿孔修补术，术后给予吸氧、心电监护、持续胃肠减压；密切观察病情变化，治疗遵医嘱执行，现患者病情稳定，切口愈合好，于7月7日出院。病因胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。临床表现1、腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割样或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发性加重.疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉.2、休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3、恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀，便秘等症状。4、其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。胃穿孔如何判断一、过去多有典型的胃病史。在过去多有典型的胃病史，就是心窝部有规律性烧灼样痛、反酸、嗳气，进食或服碱性药后疼痛可缓解。有的经医院检查已确诊为溃疡病，近日多因饮食不节、受凉或精神紧张等原因使胃病复发。二、感到心口窝部持续剧烈刀割样疼痛，并迅速蔓延到右下腹或全腹部。三、腹痛同时伴有恶心呕吐，病人常用面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心慌气短、脉搏快而弱、血压下降等表现。四、因腹膜受刺激，全腹部有压痛，腹部硬如木板，按压腹部的手突然抬起，腹痛剧烈难忍。急性胃穿孔的处理要根据病人的年龄、溃疡病史长短、估计流出消化液少，可能穿孔小，闭合可能性大，可先行非手术治疗。治疗包括非手术治疗和手术治疗。患者在治疗过程中究竟采用哪种方法治疗，还要根据自己的病情而定。非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用，指征为：空腹穿孔早期，在发病后9h以内者;穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重;病人年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者;穿孔时间已有几天，而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下：1.输液：静脉补液以维持水、电解质平衡。2.禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压：胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在12h内，每半小时吸引1次，随着症状的改善。全身情况好转，改为每小时吸引1次。3.抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发性细菌感染可能，主要是口腔和咽部细菌的污染，培养以链球菌居多，故应选择适当的广谱抗生素治疗。4.监护：对全身中毒症状严重的病人，应送入ICU内严密监护，密切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。手术治疗手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免遗漏胃癌的诊断。护理措施术前护理1、一般护理根据病人情况，指导病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素易消化、无刺激的食物。2、用药护理督促病人按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，并观察药物疗效。3、急性穿孔病人的护理病人立即禁食、水，胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔；监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。若病人有休克症状，应平卧。根据医嘱及时补充液体和应用抗生素，维持水电解质平衡和抗感染治疗；做好急症手术前的准备工作。4、溃疡大出血病人的护理严密观察呕血、便血情况，并判断记录出血量；监测生命体征变化，观察有无口渴、四肢发冷、尿少等循环血量不足的表现；病人应取平卧位；禁食、水；若病人过度紧张，应给予镇静剂；遵医嘱及时输血、补液、应用止血药物，以纠正贫血和休克；同时，做好急症手术前的准备工作。5、幽门梗阻病人的护理完全性梗阻病人应禁食、水，不完全性肠梗阻者，给予无渣半流质，以减少胃内容物潴留。遵医嘱输血补液，改善营养状况，纠正低氯、低钾性碱中毒。做好术前准备，术前3天，每晚300-500ml温生理盐水洗胃,以减轻胃壁水肿和炎症,以利于术后吻合口愈合。6、心理护理对于急性穿孔和大出血的病人，及时安慰病人，缓解紧张、恐惧情绪，解释相关的疾病和手术的知识。术后护理术后护理1、一般护理（1）病人术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助病人翻身。（2）病人禁食期间，应维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；准确记录24小时出入水量，以便保证合理补液；若病人营养状况差或贫血，应补充血浆或全血，以利于吻合口的切口的愈合。（3）病人拔除胃管当日可饮少量水或米汤；第2天进半流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，第3天进全量流质，第4天可进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14天可进饮食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。2、病情观察监测生命体征，每30分钟一次，病情平稳后延长间隔时间。针对病人疼痛的性质，适当应用止痛药物。3、引流管的护理妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅，尤其是胃管应保持负压状态。观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。4、并发症的观察和护理1、术后胃出血：术后胃管不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则术后出血。多行非手术疗法止血，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血，必要时应行手术止血。2、胃排空障碍：胃切除术后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛、伴呕吐含有食物和胆汁的胃液。多数病人经保守治疗而好转，包括禁食、胃肠减压、肠外营养，纠正低蛋白，维持水电解质和酸碱平衡。3、吻合口破裂或瘘：术后早期并发症，常发生于术后一周左右。贫血、水肿、低蛋白血症的病人更易发生。如病人出现高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现，应及时通医生。4、十二指肠残端破裂5、术后梗阻健康教育胃穿孔术后怎样保养病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，消化道溃疡可发生在胃，也可在十二指肠，或同时发生在胃和十二指肠，又叫“复合性溃疡”，溃疡可为一处，也可为多处，多处溃疡通常叫“多发性溃疡”。消化性溃疡除了药物治疗外，一般治疗、特别是饮食治疗更为重要。饮食要定时，食量要限制，切不可暴饮暴食。暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽。平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。此外，生活要有规律、劳逸结合、避免过度紧张和忧愁等对消化性溃疡病人来说，都是重要的。患者除药物治疗与休息外，要特别注意饮食，其原则是避免食物过冷、过热、过酸、过咸、过鲜，也不得用粗糙食物，防止对创面的刺激，注意少吃多餐，使胃内经常有食物，以稀释胃内的游离酸。要供给丰富的蛋白质，易消化的脂防（如奶油、黄油、蛋黄等），因脂肪进入小肠后，能使小肠粘膜产生抑胃素，对胃液与胃酸的分泌起抑制作用，有利于创面的恢复。还宜吃些富含维生素B、C的食物（如新鲜蔬菜、水果）。除流质外，尚可辅以苏打饼干、软饭，每天进5～7次的饮食。总之，要有规律、适量、足够营养，以防胃穿孔、胃出血并抑制胃癌的发生。对于已出血的胃溃疡患者，在大量出血时，应即禁食，改为输液治疗，当出血停止四小时后，方可进食流质，最好以牛奶为主，每隔二小时喂一次，每次100毫升，也可用豆浆代替。胃穿孔患者的饮食注意事项胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。胃穿孔的预防措施胃穿孔的预防要从以下几方面做起：1.少吃油炸食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良，还会使血脂增高，对健康不利，所以胃穿孔的预防最重要一点就是少吃油炸食物。2.少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物，不宜多吃。3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症；4.规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；所以胃穿孔的预防中规律饮食是必不可少的。5.定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱；6.温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度；7.细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用；8.饮水择时：胃穿孔的预防应注意饮水择时，最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化；9.注意防寒：胃部受凉后会使胃的功能受损，故要注意胃部保暖不要受寒；10.避免刺激：胃穿孔的预防要避免刺激,不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物；11.补充维生素C：胃穿孔的预防要适应的补充维生素C,因为维生素C对胃有保护作用，胃液中保持正常的维生素C的含量，能有效发挥胃的功能，保护胃部和增强胃的抗病能力。因此，要多吃富含维生素C的蔬菜和水果。