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胆道疾病急性胆囊炎（acutecholecystitis）胆囊的急性化学性和/或细菌性炎症，多合并有胆囊结石（结石性胆囊炎）未合并胆囊结石者称非结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因：结石导致胆囊管梗阻细菌感染病理：胆囊管梗阻→胆囊内压力↑→粘膜炎症水肿（急性单纯性胆囊炎）病因不解除→急性化脓性胆囊炎→坏疽性胆囊炎甚至引发胆管炎、胰腺炎急性结石性胆囊炎临床表现：典型症状：胆绞痛可有发热，甚至黄疸体征：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性辅助检查：WBC↑，影像学检查诊断：临床表现＋影像学检查急性结石性胆囊炎治疗：非手术治疗：禁食，输液，纠正水电解质、酸碱代谢紊乱营养支持抗感染对症治疗：解痉止痛急性结石性胆囊炎治疗：手术治疗：手术时机：发病48～72h以内者非手术治疗无效者胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎并发胆管炎、胰腺炎者手术方法：胆囊切除胆囊造瘘（需二期手术切除胆囊）急性非结石性胆囊炎病因：不明，临床少见多发生在严重创伤、烧伤、大手术后细菌感染病理：同急性结石性胆囊炎胆囊坏死、穿孔发生率较高临床表现：类似结石性胆囊炎临床表现多不典型，易被原发病掩盖急性非结石性胆囊炎诊断：提高认识和警惕是早期诊断的关键急危病人，严重创伤，大手术后，长期TPN者一旦出现右上腹痛，应考虑本病影像学检查可确诊治疗：一旦确诊，及早手术治疗胆囊切除或造瘘（也可穿刺置管引流）慢性胆囊炎（acutecholecystitis）急性胆囊炎反复发作的结果，多合并胆囊结石近年来无急性发作史者占绝大多数慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）病理：胆囊慢性炎症、萎缩临床表现：症状：胆绞痛也可仅有上腹不适、消化不良体征：右上腹局限压痛、Murphy征阳性也可无明显体征慢性胆囊炎诊断：影像学检查可确诊治疗：如无症状，可动态观察如有症状，手术切除胆囊急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstruc-tivesuppurativecholangitis,AOSC）急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，大多继发于胆道梗阻如胆道梗阻持续不解除，感染进一步加重，即可发生AOSC急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆管结石、胆管狭窄、胆道蛔虫、其它病理：胆管完全性梗阻，胆管内化脓性感染细菌随胆汁逆流入肝、入血急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：特点：多有胆道疾病发作或胆道手术史发病急骤，病情进展快典型表现：Reynolds雷诺五联征腹痛、寒战高热、黄疸、休克中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷）急性梗阻性化脓性胆管炎诊断：典型临床表现＋影像学检查治疗：原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流胆道非手术治疗：作为术前准备抗感染、抗休克、对症支持治疗手术治疗：切开胆总管减压、引流非手术胆道减压引流：PTCD经皮肝胆管引流术胆道疾病常见并发症胆囊穿孔：多继发于急性胆囊炎主要表现为弥漫性胆汁性腹膜炎或包裹性胆囊周围脓肿治疗：需要紧急手术处理胆道出血：多继发于胆道感染、胆石压迫、胆道术后肝外伤后典型表现：剧烈上腹绞痛发热、黄疸呕血、黑便胆道出血治疗：非手术疗法：输血抗休克，抗感染，止血，对症支持肝动脉造影栓塞手术治疗：用于反复大出血、合并感染者原发病需要手术治疗者根据探查情况选择手术方式胆道肿瘤胆囊息肉：大部分非肿瘤性：炎性息肉、胆固醇息肉部分为肿瘤性：腺瘤、腺癌（少见）诊断：影像检查可诊断，但很难定性治疗：有症状者考虑手术切除胆囊无症状者动态观察，下述情况应及早手术：单发息肉，息肉1cm或短期增长迅速者胆囊癌病因：与慢性胆囊炎、胆囊结石可能有关病理：淋巴转移为主，易发生腹膜种植转移常直接浸润侵犯肝脏Nevin分期：Ⅰ期：局限于粘膜Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移Ⅴ期：侵犯肝脏和/或转移至其它脏器胆囊癌临床表现：早期：无特殊表现，或类似慢性胆囊炎中晚期：腹痛、黄疸、腹部包块、腹水诊断：早期：无有效诊断方法中晚期：影像检查可诊断治疗：手术切除是主要治疗手段放疗、化疗均不敏感胆管癌病因：不明临床表现：梗阻性黄疸腹痛、纳差、消瘦、乏力等诊断：影像检查治疗：手术切除是主要治疗手段不能切除者可植入胆道支架或行PTCD病历摘要•患者魏正国，男，82岁，因“突发右侧腹部疼痛1天”入院。患者无腰背部放射痛，不伴恶心、呕吐。查体：T℃，P次/min，R次/min，BPmmHg。痛苦面容，扶入病房，体型消瘦，巩膜无黄染，心肺无明显异常改变。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及明显包块。右中下腹压痛明显，似可扪及类椭圆形包块，约6cm×5cm小，边界不清，有压痛，反跳痛，局部肌紧张，叩痛，无明显活动度，移动性浊音（-），Murphy征（+）。肠鸣音弱，约2-3次/min，未闻及金属音及气过水声。结肠充气试验、闭孔内肌试验不明显。实验室检查：•血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞。腹部B超提示胆囊失去正常形态及位置。腹部CT示：急性胆囊炎，胆囊肿大至右侧髂窝。入院后积极抗感染、解痉、对症治疗，建议剖腹探查。但家属当时拒绝，经保守治疗1天病情无好转，于第2日行手术探查发现：腹膜增厚水肿，胆囊顺时针扭转720，胆囊底位于右侧腹壁，与周围网膜无明显粘连，胆囊完全发黑，张力高；胆囊壁增厚水肿，胆囊可见段血管血栓形成；肝肾隐窝及肠间隙褐黑色炎性渗液约200ml。因此术中诊断胆囊扭转、急性坏疽性胆囊炎并穿孔明确，行胆囊切除术。术后剖开胆囊见胆汁泥黑色，黏稠。标本交家属留验后送病检。胆囊扭转•胆囊扭转是严重的外科急腹症。因其发病率低，无特异临床表现，故明确诊断较为困难。而早期确诊及处理对预防胆囊穿孔有重要的临床意义。提高本病的诊断率，关键在于提高对本病的认识。有学者认为，体型瘦长、驼背，老人或女性腹壁松弛者多见。•本病的发生中有2个解剖上的异常与之有关;•(一)是胆囊与肝之间无系膜或附着物并且完全腹膜化，使胆囊仅靠胆囊管和胆囊动脉二者间很短的系膜悬吊在腹腔内。(二)是胆囊系膜较长，此外病人中合并结石者占相当高的百分率。本病多见于老年瘦弱女性，原因可能是老年人其组织弹性降低和内脏下垂易发生胆囊扭转。胆囊扭转有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可能性：（1）急性右上腹痛伴右肩背部放射痛，一般解痉、镇痛药物不能缓解。（2）发热，多无寒战，白细胞增高。（3）恶心、呕吐频繁，呕吐物含胆汁。（4）巩膜及全身皮肤无黄染，或仅有轻度黄染。（5）右上腹压痛明显，反跳痛轻。（6）开始右上腹痛，以后扩散至全腹，出现不能用胃穿孔或其他急腹症解释的腹膜炎症状。胆囊扭转•（7）有以上表现者B超检查示胆囊增大，胆囊颈部可见螺旋状强光带反射，后方无声影。（8）虽无上述特殊B超声像，但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其他占位性病变的情况下，行静脉胆管造影示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断，胆囊不显影。（9）经8～12h支持治疗，上述症状无改善者。误诊原因•①本病少见，临床医师尤其是基层医务人员对其缺乏认识和警惕性不高，诊断思路狭隘；②胆囊扭转临床表现复杂多样，缺乏特异性症状和体征，临床诊断困难。有的表现为突发性右上腹痛、频繁呕吐、右肩背部放射痛、右上腹压痛等，与急性胆囊炎极为相似而误诊；③胆囊扭转病情发展快，并发症多，影响其诊断。胆囊扭转一旦发生，病情进展迅速，在短时间内引起胆囊缺血、坏死、炎性渗出，渗液沿右结肠旁沟流至右下腹，如不仔细分析病情，易误认为是转移性右下腹痛而误诊“急性阑尾炎”。④少数胆囊扭转病人同时合并有胆囊结石，则更难与急性结石性胆囊炎相辨别。⑤发生扭转之胆囊多有解剖变异，其位置较低，当胆囊扭转发生时多表现为右中腹部疼痛及触压痛，易与阑尾炎混淆而误诊。⑥缺乏特异性的检查办法，Ｂ超医师往往仅能提示胆囊急性炎症改变。治疗•由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍，几小时即可发生胆囊坏死。因此，若高度怀疑胆囊扭转，应及时手术探查。•早期手术治疗是唯一安全有效的方法，胆囊切除术是可靠的治疗方法，对胆囊穿孔者，应同时行腹腔引流。