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1全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准一、一个目标（100分）考核内容评价标准责任科室备注（得分）促进百姓放心示范医院和谐发展。医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；与百姓实际承受能力相适应；与患者实际需求相适应；与政府的期望和法律法规相适应；与医院的功能定位和承担的任务相适应。1、医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；医院收入与医院业务量成水平增减。(20分)2、与百姓实际承受能力相适应；门诊与住院人均费用增减8%；对贫困病人的住院费用可有适当优惠政策。(20分)3、与患者实际需求相适应；开展多层次服务与简易门诊服务；开展电话预约挂号；缓解百姓看病难、住院难。(20分)4、与政府的期望和法律法规相适应；依法执业无违规问题。(20分)5、与医院的功能定位和承担的任务相适应。承担与完成上级政府指令性任务。(20分)管理办1002二、两个提高（200分）项目分值考核内容评价标准责任科室备注检查者提高医疗质量100分（一）贯彻患者安全目标(30分)1．严格执行查对制度，准确识别患者的身份。(3分)医务处护理部2.7(1)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证号码等)管理。1.1医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。1.2使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。1.3三级医院和有条件的医院使用条形码管理。医务处信息科(2)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2.1有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。2.2至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。2.3各临床科室、药房(含中、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内窥镜等部门)等都必须有严格的查对制度。医务处护理部门诊部（-0.2）侯岩芳(3)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属告知。3.1在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。3.2诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。医务处护理部门诊部（-0.1）侯岩芳(4)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。4.1产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录；4.2手术(麻醉)与病房之间、手术或麻醉科与ICL之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录；4.3急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。医务处护理部门诊部刘玉峰赵玉敏肖爱华（介入）3项目分值考核内容评价标准责任科室备注提高医疗质量（一）贯彻患者安全目标(5)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。5.1有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。5.2至少在重症医学科(ICU,CCU,SICU,RICU等)、新生儿科(室)使用“腕带”识别患者身份。5.3在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。医务处护理部侯岩芳(6)管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能有记录。6.1管理部门督导检查频率、记录和效果。6.2有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。医务处护理部门诊部质控科2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。(3分)医务处3(1)在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。1.1有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度并有督查记录。1.2有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。医务处张艳锋(2}在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及时补记。2.1有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程，并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致。2.2现场检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。2.3有定期质量持续改进活动并有记录。医务处护理部质控科张艳锋(3)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。3.1有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果的处理方法和可执行的程序。3.2“危急值”发出部门应有记录可追溯记录，并有定期与临床沟通机制，有记录。3.3管理部门针对“危急值”记录，定期检查临床利一室处理及时性情况，存在问题和改进情况并有可查询记录。医务处护理部门诊部赵凤军4项目分值考核内容评价标准责任科室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标3.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。(3分)医务处护理部3(1)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后，方可下达手术医嘱。1.1有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。1.2制度中含有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱的规定。1.3手术医师均知晓，对执行情况有监督。医务处护理部(2)有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。2.1涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度；2.2制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。医务处护理部(3)有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。3.1准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定，实施“三步安全核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责在人室后、麻醉诱导之前的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前(暂停)的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前(结束)的安全核查。3.2准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA分级)的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。3.3医务处、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。医务处护理部张瑾5项目分值考核内容评价标准责任科室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标4．严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。(3分)感控科3(1)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.1有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，并有保障措施和监管措施。1.2手卫生设备和设施配置有效、便捷。1.3有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测结果有记录。1.4有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定期抽查和持续改进记录。1.5医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。感控科(2)医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。2.1有洗手“六步法”的宣教、图示。2.2有定期抽查记录。感控科5．规范特殊药物的管理，提高用药安全。(3分)药学部3(1)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理品的使用与管理规章制度。1.1有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。1.2对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。1.3严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。药学部赵凤军(2)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。2.1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.2有药师审核处方或用药医嘱的制度、对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。2.3制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。2.4建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.5临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信自、及药物不良反应的咨询服务。药学部6项目分值考核内容评价标准责任科室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标6、建立临床“危急值”报告制度。(3分)医务处3(1)“危急值”是表示危及生命的检查(验)结果，项目可根据医院实际情况确定。1.1临床实验室有相应的制度以指导“危急值”报告。1.2临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表并加以确定和完善。1.3定期(每年至少一次)对“危急值’服告制度的有效性进行评估。医务处(2)有临床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。2.1检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。2.2检验人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。2.3保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录。医务处7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生--标准。(3分)护理部3(1)对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。1.1患者人院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。1.2对患者，特别是几童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。护理部(2)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。2.1有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。2.2有对住院患者进行常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科会诊管理机制。2.3病历中有患者精神心理状态的描述。2.4有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。护理部7项目分值考核内容评价标准责任科室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标8，防范与减少患者压疮发生。(3分)护理部3(1)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.2实施预防压疮的有效护理措施。护理部(2)实施预防压疮的有效护理措施。2.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2.2实施预防压疮的有效护理措施。护理部9.主动报告医疗安全(不良)事件。(3分)医务处护理部3(1)有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。1.1有管理医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训机制。1.2有便于医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》的途径。1.3制度上明确医务人员积极报告医疗安全(不良)事件报告系统的非惩罚性。1.4有非处罚性不良事件报告。医务处护理部(2)有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全(不良)事件报告系统》网上自愿报告活动。2.1有医务人员主动报告的奖惩机制。2.2《医疗安全(不良)事件报告系统》使用方便、内容简单，便于医护人员填写。医务处护理部(3)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的待续改进。3.1有利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改进措施和记录。3.2对与医疗安全事件最为密切的科室和人员，实施具体有