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拔牙概述（一）病员术前的思想准备病员术前的思想准备医生要关切病人的信心和维持其心理上的平衡耐心听取其病痛的叙述。术前解释非常重要：1、应向病员简单介绍病情；2、手术的必要性，准备进行的手术；3、术中及术后的注意事项，估计有可能在术中发生的情况。使病人有充分的思想准备和建立信心。4、拔牙费用及签手术同意书。（二）术前检查需要询问病史，拔牙史，特别注意对局麻药的反应，术后的出血情况等。及拔牙禁忌证。必要时应作各种补充检查，如化验、胸透等。局部检查局部检查：1、确定所要拔除的牙，告知病员并取得病员同意。2、死髓或活髓；3、牙大小、形状、牙根数目、根周情况、根位置及与邻牙的关系。牙齿形成程度拔牙困难度术前检查的目的是要明确：拔何牙，为何拔，现在拔可否；麻醉方法及药物选择；术中可能出现的情况及对策，以及拔牙方法和器械。（三）病员体位拔牙时可取坐位或卧位术者一般应立于病员的右前方，拔前牙时可立于右后方（四）手术区准备应尽一切可能减少口腔内的细菌量：1、不能把外界污物带入口腔内；2、所有的器械和敷料均需经严格的消毒处理；3、术前应先行刮治牙石；含漱或冲洗；复杂手术应行口周消毒、铺巾。（五）器械准备拔牙钳，牙挺，牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽骨、缝合等所需用的器械。四、拔牙器械（一）拔牙钳：钳柄、关节、钳喙（二）牙挺牙挺：刃、柄、杆牙挺的工作原理（1）杠杆原理（2）楔原理（3）轮轴原理牙挺用挺原则1、不能以邻牙为支点2、龈缘水平处颊侧、舌侧骨板不作支点牙挺用挺原则3、手指保护以防牙挺滑脱4、用力须控制、方向正确拔牙器械（三）刮匙（四）牙龈分离器五、一般牙拔除术（一）基本方法和操作步骤1、分离牙龈2、挺松患牙3、安放拔牙钳4、拔除患牙5.拔牙创的检查与处理1，检查牙体（完整？牙根数目）2，牙龈有无撕裂3，牙槽窝是否有异物、肉芽、碎骨屑。4，复位牙槽窝，如有游离骨折片应去除。5，过高牙槽间隔、骨脊或牙槽突修整。6，是否需要缝合。6.拔牙后注意事项第四节拔牙创的愈合愈合过程(四个阶段)一、拔牙创出血及凝血块形成15min保护创口/防止感染/促进伤口正常愈合脱落/质量不佳—拔牙创感染/疼痛愈合过程(四个阶段)二、凝血块机化牙龈组织收缩/拔牙创变小24h开始机化3d－20d纤维结缔组织愈合过程三、骨组织修复6d开始形成新骨30d新骨充满牙槽骨3m完全形成骨组织愈合过程四、上皮覆盖拔牙创3d牙龈上皮向血凝块表面生长4w内上皮愈合完成愈合过程临床上1w牙槽窝内形成肉芽组织1－2m牙槽窝平复，有新骨形成3－6m重建过程完成，正常骨结构一周第五节牙拔除术的并发症㈠软组织损伤⒈牙龈撕裂原因：⑴分离不彻底⑵牙钳夹住后果：⑴术后出血处理：⑴及时发现，再分离⑵撕裂后缝合㈠软组织损伤⒉下唇损伤⒊行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂⒋软组织刺伤⒌使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入㈡牙槽骨折断原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。常见牙位：上颌尖牙：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大上颌第一磨牙:頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连㈡牙槽骨折断处理：如骨板折断后一半以上已无骨膜附着－－最好去除如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合－－使其愈合㈢口腔上颌窦交通原因：⑴解剖因素:根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔⑵操作因素：取断根时用力不当㈢口腔上颌窦交通后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘预防：⑴上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分拔除。⑵疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。㈢口腔上颌窦交通处理：⑴小穿孔（≤2m）①常规处理②抗生素③勿用鼻腔鼓气⑵中穿孔（2~6mm）①“8”字形缝合②鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂⑶大穿孔（＞6mm）①转移临近组织关闭穿通口②术后注意事项（同上）㈣下颌骨骨折原因：1.下颌角部骨折下8阻生2.原来就存在病理性骨质疏松状态。㈤颞下颌关节脱位原因：操作时间长，习惯性脱位防治：左手支持㈥邻牙或对颌牙损伤1.邻牙大面积龋坏，修复体---术前解释2.安放牙钳---长轴一致，钳喙过宽3.牙挺---邻牙支点4.脱位力需控制，保护㈦神经损伤鼻腭神经和颊神经损伤颏神经损伤原因：颏孔周围的手术预后：与神经是否切断与关。预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。舌神经损伤原因：远中切口偏舌侧㈦神经损伤下牙槽神经损伤原因：拔下颌阻生智齿时发生。预后：导致下唇及颏部麻木或感觉异常有望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。㈦神经损伤下牙槽神经损伤预防：⒈术前X线评估⒉取断根技术治疗：⒈予预防水肿及减压药⒉予促神经恢复药⒊理疗㈧断根或牙移位⒈断根进入上颌窦或下颌管⒉上颌第三磨牙断根进入颞下间隙位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。㈧断根或牙移位⒊进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下颌下间隙原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄，用力不当。预防：避免使用向根方的压力处理：⑴在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出⑵在骨膜下，手指固定，止血钳钳取⑶进入间隙内，6周后再取㈨术中出血⒈预防⑴病史了解①出血史②家族史③了解病员药物使用情况“5A药物”④了解可能引起出血的一些全身疾病5A阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低。抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素K生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少。酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。㈨术中出血⒈预防实验室检查把握拔牙适应征⒉术中出血的处理压迫结扎二．牙拔除术后并发症㈠拔牙术后出血原发性出血类型继发性出血全身因素引起的原发性拔牙后出血---应以预防为主处理：局部、全身会诊㈠拔牙术后出血㈠拔牙术后出血局部因素引起①软组织撕裂②牙槽骨内残留炎性肉芽组织③牙槽内小血管破裂④牙槽骨骨折⑤血凝块未能有效形成㈠拔牙术后出血临床表现：血凝块高出牙槽窝表面，渗血。处理：清除—缝合—压迫—碘仿纱条㈠拔牙术后出血继发性拔牙后出血牙槽窝内血凝块受损造成处理：同前㈡拔牙后感染原因：⒈常规拔牙少见2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等3.拔牙亦可引起间隙感染处理：1.彻底清创，去除异物，冲洗创口2.减少损伤，采取预防感染的措施㈢拔牙后疼痛原因：⒈拔牙时对硬组织的损伤⒉拔牙时对软组织的创伤：处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。与干槽症的鉴别㈣面颊部肿胀反应临床特点：开始－12～24h；消退－3～5d组织松软有弹性，皮肤可捏起——与炎症鉴别㈣面颊部肿胀反应产生机理：与组织渗出液沿颊沟向前扩散有关。影响因素：⒈个人体质差异（明显有关）；⒉瓣切口过低以及翻瓣时的创伤；⒊缝合过严。㈣面颊部肿胀反应预防：⒈缝合不过密⒉冷敷⒊加压包扎处理：抗生素预防感染激素热敷，理疗㈤干槽症命名：干槽症、纤维溶解性牙槽炎。发生率：国外10～30%，国内14.1%好发牙位：下颌智齿→下颌第一磨牙→下颌第二磨牙～㈤干槽症组织病理学表现：病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁的炎症或轻微的局限性骨髓炎。㈤干槽症病因⑴感染学说⑵创伤学说⑶解剖因素学说⑷纤维蛋白溶解学说⑸其它因素㈤干槽症干槽症诊断标准：⑴拔牙2~3d后出现剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌下区放射；⑵一般镇痛药不能止痛；⑶拔牙窝空虚，或有腐败恶臭的残留血凝块。㈤干槽症治疗目的—迅速止痛关键—彻底清除，并隔绝外界对牙槽骨的刺激，促进肉芽组织生长。㈤干槽症方法步骤：⑴麻醉；⑵擦拭；⑶冲洗；⑷填碘条；⑸固定。预后：1-2周逾合㈤干槽症预防：临床实践证明，碘仿海绵的预防效果较好。