10局部麻醉药

局麻药是一类能在用药局部可逆性的阻断感觉神经冲动发生与传递的药品，简称“局麻药”。在保持一是清醒的情况下，可逆的引起局部组织痛觉消失。一般的，局麻药的作用局限于给药部位并随药物从给药部位扩散而迅速消失。第一节┃局部麻醉药局麻药可分两类：①酯类，如普鲁卡因、丁卡因等。②酰胺类，如利多卡因、布比卡因等。【药理作用】局麻作用：暂时、完全、可逆。局麻药对其所接触到的神经，包括中枢和外周围神经都有阻断作用，使兴奋阈升高，动作电位降低，传递速度减慢，不应期延长，直至完全丧失兴奋性和传导性。此时神经细胞保持正常的静息跨膜电位，任何刺激都不能引起去极化，故名非去极化型阻断。局麻药在较高浓度时也能抑制平滑肌及骨胳肌的活动。局麻作用是可逆的，对组织无损伤。局麻药对神经、肌肉的抑制顺序是：痛觉、温觉纤维＞触觉、压觉纤维＞中枢抑制性神经元＞中枢兴奋性神经元＞自主神经＞运动神经＞心肌（包括传导纤维）＞血管平滑肌＞胃肠平滑肌＞子宫平滑肌＞骨胳肌。临床上希望局麻药尽量停留在用药部位，作用强度限于抑制神经末梢及该处的传入神经纤维。当药物的浓度大或数量过多时，亦可能作用于该处的运动神经，对中枢的作用则仅出现在吸收后进入中枢或直接把药物注入脑脊液时才会出现。神经细胞膜的去极化（神经兴奋的传递）有赖于钠离子内流。局麻药的作用是穿透细胞膜，在其内侧阻断钠离子通道的闸门，因而使细胞膜不能去极化，从而产生局麻作用。局麻药阻断钠通道的原理，可能是利用其两个带正电荷的胺基，通过静电引力与钠离子通道闸门边磷脂分子中带负电荷的磷酸基联成横桥，从而阻断钠离子通道。【临床应用】[局部麻醉方法]1.表面麻醉:将穿透力强的局麻药涂于粘膜表面，使粘膜下感觉神经末梢麻醉。可用于鼻、咽、喉、眼及尿道等粘膜部位的手术。2.浸润麻醉：将药液注入皮下或手术切口部位，使局部感觉神经末梢被麻醉。常用于浅表小手术。3.传导麻醉（阻滞麻醉）：将药液注射于神经干周围，阻断神经传导，使该神经所支配的区域被麻醉。常用于四肢及口腔手术。4.蛛网膜下腔麻醉（腰麻、脊髓麻醉）：将药液注入蛛网膜下腔，使该部位的脊神经被麻醉。常用于下腹部及下肢手术。5.硬脊膜外麻醉（硬膜外麻）；将药液注入硬脊膜外腔，使该处神经干麻醉。适用范围广，可用于颈部至下肢的手术。特别适用于上腹部手术。•1．吸收作用•局麻药可从给药部位吸收入血，当达到足够浓度时，就会引发全身作用而产生不良反应。（1）中枢神经系统作用：局麻药吸收入血后，可对中枢神经系统产生先兴奋后抑制的作用，这种兴奋是短暂而不易觉察的。局麻药对中枢兴奋性神经元的抑制作用是明显而持久的，初期表现为眩晕、惊恐不安、多言、震颤和焦虑，甚至发生神志错乱和阵挛性惊厥。中枢过度兴奋后，又可转为抑制，导致昏迷和呼吸衰竭，严重时因延髓呼吸中枢麻痹而死。其中以普鲁卡因最为常见，因此临床常选用对中枢神经系统影响较小的利多卡因代替。若发生惊厥，可静脉注射地西泮对抗。【不良反应】•（2）心血管系统作用：局麻药吸收入血后，可直接抑制心肌和血管平滑肌，使心肌收缩力减弱、不应期延长、传导减慢，使血管平滑肌松弛等。开始时血压上升、心率加快，这是中枢兴奋的结果；以后则可表现为心率减慢、传导阻滞，直至心脏停搏、血压下降等。由于心肌对局麻药的耐受性较高，中毒后最常见呼吸首先停止，故宜采用人工呼吸进行抢救。因蛛网膜下腔与颅腔相通，药液易扩散至脑组织，故腰麻时常可出现头痛或脑膜刺激反应；而硬膜外腔因终止于枕骨大孔，不与颅腔相通，药液一般不会扩散至脑组织，故无上述反应。但由于硬膜外麻醉用药量较腰麻要大5～10倍，若万一误入蛛网膜下腔，则可引起严重的毒性反应，应特别留意。2．变态反应•少数患者在应用局麻药后，可立即出现荨麻疹、支气管痉挛及喉头水肿等过敏反应症状。虽较为少见，也应留意；极少数患者应用普鲁卡因后，还可发生过敏性休克，故用药前应做皮试特点：1.毒性较小，水溶液不稳定，不耐热；2.脂溶性低，只作注射用药；其麻醉效果好，毒性低，作用快，注射后1～3min起效，可维持45～60min，若在药液中加入微量盐酸肾上腺素（约每100mL药液中加入0.1%盐酸肾上腺素溶液0.2～0.5mL），可延长药效1～1.5h，并可减少不良反应。3.本品对组织无刺激性，但对黏膜的穿透力及弥散性较弱，不用于表面麻醉;4.低浓度缓慢静脉滴注时具有镇静、镇痛、解痉作用；5.吸收后主要对中枢神经系统与心血管系统产生作用，小剂量表现轻微中枢抑制，大剂量时出现兴奋，能降低心脏的兴奋性和传导性;6.易发生过敏反应，用药前应做皮试。【临床应用】1.用于各种局麻：如浸润麻醉（0.5-1%）、传导麻醉、腰麻、硬膜外麻(2%)；2.用于损伤部位的局部封闭。注意事项•①禁止与磺胺类药物、洋地黄、抗胆碱酯酶药、肌松药（琥珀胆碱）、碳酸氢钠、氨茶碱、巴比妥类、硫酸镁等合并应用；•②用量过大、浓度过高时，吸收后对中枢神经产生毒性作用。表现先兴奋后抑制，甚至造成呼吸麻痹等。一旦中毒应采取对症治疗，但抑制期禁用中枢兴奋药，应采取人工呼吸等措施；•③硬脊膜外麻醉和四肢环状封闭时，不宜加入肾上腺素。利多卡因•[作用与应用]本品为酰胺类中效局麻药，局麻作用强而快，较普鲁卡因强1～3倍，维持药效时间长，可达1.5～2h。对组织的穿透力及弥散性强，可作表面麻醉。毒性与药物浓度呈正相关，较普鲁卡因强1.5倍。本品大剂量静脉注射能抑制心室的自律性，影响房室传导。主要用于动物各种方式的局部麻醉和封闭疗法。也可治疗心律失常。•[注意事项]对患有严重心传导阻滞的动物禁用；肝、肾功能不全及慢性心力衰竭动物慎用。丁卡因•[作用与应用]本品为长效酯类局麻药，麻醉作用强，是普鲁卡因的10～15倍，作用持久，比普鲁卡因长1倍，可达3h左右，但用药后，作用产生较慢，需5～15min。组织穿透力强，毒性大，为普鲁卡因的10～12倍，毒性反应发生率亦高。脂溶性高，易透过血脑屏障。主要用于表面麻醉和硬脊膜外麻醉。表面麻醉，0.5%～1%溶液用于眼科麻醉；1%～2%溶液用于鼻、咽部喷雾；0.1%～0.5%溶液用于泌尿道黏膜麻醉。应用时可加入0.1%盐酸肾上腺素溶液(1:10万)，以减少吸收毒性，延长局麻时间。硬脊膜外麻醉，用0.2%～0.3%等渗溶液。•[注意事项]因丁卡因毒性大，作用出现慢，注射后吸收快，所以一般不作浸润麻醉和传导麻醉，但可与普鲁卡因或利多卡因配成混合液应用。利多卡因•[作用和应用]•1.利多卡因的局麻作用和穿透力都比普鲁卡因强，作用较快，麻醉时间也较长，可达1以上，但穿透力不如丁卡因。可用于表面麻醉（2－4％）、浸润麻醉（0.25－0.5％）、传导麻醉（1－2％）和硬膜外麻醉（1－2％）。•2.利多卡因的毒性亦为吸收后对中枢的抑制。毒性强度与药液浓度有关：0.5％时与普鲁卡几乎相等；1％时比普鲁卡因高40％；2％时则高1倍。但因作用强，实际用量减小，故实际的安全系数比普鲁卡因大2－4倍。常用局麻药比较局麻药利多卡因丁卡因布比卡因作用特点穿透力大，约为穿透力更大，穿透力大，约为普鲁卡因1.5~2为普鲁卡因的利多卡因的4~5倍10倍倍持续时间1.5～2h2～3h5～10h毒性较普鲁卡因较普鲁卡因大较大，与丁卡大10-15倍，发生因相当或略逊。率高。用途用于各种局麻方表面、传导、腰浸润、传导、硬法，抗心律失常麻、硬膜外麻醉膜外麻醉[影响局麻药作用的因素]1.神经干或神经纤维的特性在临床上可以看出局麻药对感觉神经作用较强，对传出神经作用较弱，这与神经纤维的直径的解剖特点有关。表现为：神经纤维的直径越小越易被阻断；无髓鞘的神经较易被阻断；有髓鞘神经中的无髓鞘部分较易被阻断。2.体液的pH值：用药环境（包括制剂、体液、用药的局部等）的pH值对局麻药的离子化程度有直接影响。体液pH偏高，非解离型药物多，局麻作用增强体液pH偏低，非解离型药物少，局麻作用减弱3.药物浓度：在一定范围内药物的浓度与药效成正相关，但增加药物浓度并不能延长作用时间，反而有增加吸收入血引起毒性作用的可能。应将等浓度药物分次注入。4.加入血管收缩药（AD）：在局麻药中加入微量的肾上腺素（1／100000），能使局麻药的维持时间明显延长和减少吸收中毒的发生。但作四肢环状封闭时则不宜加血管收缩药。5.药液的比重与体位：高比重药液可扩散到硬膜腔，低比重有扩散入颅腔的危险。通常在局麻药中加10%GS，其比重高于脑脊液。局麻药普鲁利多丁卡因，钠流受阻麻神经。穿透强度有差别，临床使用防过敏。