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护理查房肋骨骨折基本资料•姓名：骆大圣•性别：男•年龄：52岁•民族：汉•主诉：左胸部外伤后一小时现病史•患者1小时前不慎摔倒致左胸部外伤，自觉胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛，无二便失禁，未作任何处理。症状渐加重，至外院查全胸片，提示“左胸第5-8肋骨骨折，左侧少量气胸，肺压缩5%”，为进一步诊治，门诊拟以“左胸第5-8肋骨骨折，左侧少量气胸，肺压缩5%”收治入院。患者目前精神状态一般，无意识丧失，无畏寒发热、无昏厥心慌，下肢无水肿，胃纳可，大小便正常。既往史•既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种当地。•个人史：否认外地居住史，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，无烟酒不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健。•家族史：否认家族中有遗传性传染性疾病史。体格检查•T36.5℃P92次／分R20次/分BP145／77mmHg•专科检查：胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，锁骨上淋巴结不大，双侧语颤正常叩诊清音，左胸触痛，胸廓挤压试验阳性，左肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心脏浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音。辅助检查•实验室检查：血生化正常血常规正常大小便常规正常•非实验室检查：CT：左胸5-8肋骨骨折，左肺气胸，肺压缩5%护理诊断与相关因素•1、疼痛---与肋骨骨折有关•2、自理缺陷---与骨折疼痛有关•3、潜在并发症-内脏出血--胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤•4、焦虑与担心疾病和预后有关•5、活动无耐力与肋骨骨折疼痛、气胸呼吸因难有关1疼痛护理措施•1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。•2.保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。•3.转移注意力•4.保持环境安静舒适，•5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。2自理缺陷护理措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。3潜在并发症--出血•护理措施1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。焦虑护理措施：1.加强心理护理，帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2.加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。3.积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。活动无耐力•护理措施1、给予氧气吸入。2、合理安排活动内容，循序渐进。健康教育1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。【相关理论】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。临床表现和体征【临床表现】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】•血肿或瘀斑骨折部位可见局部肿胀•压痛、异常活动或骨擦音骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。•胸廓挤压试验即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。•浮动胸壁连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。【病因和病理】1.直接暴力棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。2.传达暴力塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。病理1单处骨折是指肋骨仅一处折断者。2多处骨折是指每肋两处以上折断者。3多发骨折指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸治疗原则•闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症•闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染•开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施•镇痛•预防感染•保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能常见并发症1、气胸2、血胸气胸•若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150~350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状２、中量血胸（350~1500ml）有明显失血性休克症状３、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀检查方法X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。处理原则胸腔闭式引流目的：①引流胸腔积气、积血和积液②重建负压，保持纵膈的正常位置③促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置积气锁骨中线第２肋间积液腋中线和腋后线之间６－８肋间脓胸脓液积聚的最低处胸腔闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流的注意事项1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。11胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。拔管指征和方法•指征：1、无气体2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时3、无呼吸困难•方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎•观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿如何预防感染•引流装置保持无菌。•防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。如何指导有效咳嗽•1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）如何指导呼吸功能锻炼•1、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1:2，每分钟7-8次，每次10-20分钟。•2缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩，减少死腔通气。•3吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距15-20CM，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10CM，直至90CM.•4、吹气球训练，简单方法。肋骨骨折术后的护理•1、体位护理:麻醉未清醒前去枕平卧位，清醒后一般半卧位。•2、病情观察：根据病情每10-30分钟监测生命体征，观察胸部起伏，口唇及颜面色泽，氧饱和度，及时听诊双肺呼吸音，注意窒息早期表现。•3、呼吸道的护理：术后24-48小时指导患者深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入。•4、疼痛护理•5、引流管的护理：术后一般胸腔闭式引流•6、补充营养•7、康复指导:手臂和肩膀的运动，从术后一周开始。目的是预防肺不张、肺换气不良、预防术侧肩关节的粘连、僵硬，维持正常的关节活动范围。谢谢！