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LOGO骨折内固定基本原则CoursePrinciplesinOperativeFractureManagement任中义生命在于运动，运动即是生命。AO的主要目的：使关节肌肉进行充分、主动、无痛的活动。只有在骨折愈合过程中施以坚强的内固定，这个目的才可顺利达到。AO骨折治疗原则（1960年）解剖复位坚强内固定保障骨折端血运早期功能锻炼通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强的固定，使骨折一期愈合骨折的稳定性决定了在骨折愈合过程中的大多数生物学反应。在内固定反面，稳定性用来描述骨折端制动的程度；稳定的固定是指一种在负荷下几乎没有移位的固定。绝对固定指骨折面之间（加压下）完全没有相对的移位；在同一骨折面内可以同时存在绝对的和相对的稳定区域。骨折愈合一期愈合二期愈合绝对稳定相对稳定相对稳定绝对稳定–髓内钉–外固定–桥接钢板–拉力螺钉/钢板–加压钢板骨折固定稳定性绝对稳定的适应症：关节内骨折；前臂尺桡骨骨折；简单骨干骨折。绝对稳定带来的问题：广泛切开感染剥离骨膜骨不连破坏血运内固定松动相对稳定的适应症：关节外骨折；无法达到坚强固定；多骨折块的骨干或骨骺骨折。相对稳定的技术要求：保留血运；复位要求：长度，对线，旋转。因此，在早期的机械性的完善与接触的骨折端缺血之间存在着一种需要打破的危险的平衡。骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接复位、弹性固定、间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BO）。BO概念的内涵：必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。解剖复位绝对稳定保障骨折端血运早期功能锻炼间接复位相对稳定保障骨折端血运早期功能锻炼螺钉和拉力螺钉螺钉的功能：既被用于固定钢板或类似于钢板装置到骨质，也被作为拉力螺钉而将骨折片抓持在一起。关节内骨折螺钉用的多，而骨干骨折多用螺钉与钢板。螺钉的类型：螺钉按拧入骨的方式、功能、大小和用于骨的类型而分类;因此要区分自攻螺钉与非自攻螺钉、拉力螺钉和大、小折片的皮质骨螺钉与松质骨螺钉的不同。拉力螺钉：是一种技术，不是单一某种螺钉；可以达到绝对固定的作用。为了完成最大的折片间加压，拉力螺钉必须拧在与边缘相等距离的中心并骨折面呈直角；如果螺订不与骨折面垂直拧入、当它被拧紧时，将会产生剪式应力，骨折片将移动。自攻螺钉不应用于拉力螺钉使用。拉力螺钉适应症：关节内的骺和干骺部骨折的修复。大块撕脱骨折；单独拉力螺钉只适用于短管状骨和骺与干骺端的骨折例如：内踝骨折，肱骨大结节撕脱骨折，指骨的短斜型骨折，胫骨平台骨折，跟骨骨折，髋臼骨折钢板是紧贴于骨以提供固定的装置，因其功能不同而有分别，包括：保护性钢板或中和钢板；支持钢板；加压钢板；张力带钢板；桥接钢板。钢板的形状与局部的解剖形态相适应但这不表示具有任何作用，因此直钢板和角钢板能够具有保护性钢板、张力带钢板或支持钢板的功能。其名称基于钢板所实施的生物力学功能。钢板的种类与功能保护性或中和钢板：每当一个骨干骨折的内固定由拉力螺钉完成，或螺钉与钢板联合使用而由钢板将保护拉力螺钉固定，我们使称之为保护性或个和钢板。单一拉力螺钉固定不能承受极大负荷。为了比病人在固定后早期肢体运动及有限地负重，用钢板对拉力螺钉固定区域骨折予以保护是必要的。钢板从扭转、弯曲和剪式应力方面，保护由拉力螺钉或普通螺钉所完成的折片间加压;值得强调的是拉力螺订起到折片间加压作用，而不是钢板。支持钢板使用拉力螺钉固定技术最多的部位之一是干骺端骨折的修复。骨的干骺区域是由大面积松质骨及很薄的皮质骨壳包绕构成。由于载荷的原因，易受到压力和剪力。如果骨折在干骺端皮质的壳已粉碎，压应力趋向轴向偏移或弯曲。拉力螺钉不能克服这些剪式和弯曲的非正常应力。为了防止畸形，附加使用支撑或支持钢板是必要的。支持钢板仅防止由于剪切或弯曲应力造成的轴向畸形。因此它必须用于干骺部位或皮质已粉碎而受到负荷的区域。支持钢板应用的技术指导因为支持钢板的功能是支撑，所以它必须坚固地被固定在主骨上，但没必要用螺钉固定在它所支撑的骨折片上。钢板必须精确地与其下面的皮质轮廓或可能出现的畸形相对应、通过钢板拧入螺钉的顺序和方式也是重要的。螺钉必须在这种方式下拧入；即在负荷下钢板的位置无任何移动。因此，如果使用有椭圆形孔的钢板(像动力加压钢板、有限接触性钢板、重建钢板)，其固定钢板到骨干的螺钉必须在钢板孔近骨折侧。在此位置上当施加负荷时，任何使钢板移位。动力加压钢板动力加压钢板体现了对圆孔钢板的重要改革。由于其螺钉孔的特殊几何形状，它成为自动加压钢板。螺钉孔的几何形状使它能够在不用加压器的情况下完成轴向加压。螺钉也可在任何方向改变角度。这种钢板适用于许多不同的内固定。可用作静力加压钢板、功力加压钢板、中和钢板及支持钢板。宽和窄的动力加压钢板比半管型钢板坚固得多，很少折断。张力带钢板张力带钢板的预应力将阻止张力和转化它们成为压力，这样造成经骨折的压力增加和均匀地分布。张力带钢板固定的先决条件是(1)钢板能够承受张力。(2)骨可承受压力。(3)对侧皮质有完整的支撑。偏心负荷的骨是股骨、肱骨和尺挠骨；因此作为张力带钢板，为了其功能，理想的位置应是放在骨的张力侧。在股骨，其力量相当大，钢板必须放在张力侧。在上肢，力量相当低，可不用此原则。桥接钢板一块钢板用于连接粉碎骨折区域，称为桥接钢板；通过“夹板”作用，它维持长度和旋转对线，一个相对稳定方式，而不是通过加压提供绝对稳定；愈合依赖于骨痂的形成；钢板两端必须用三至四个螺钉坚固地固定在与钢板对应的骨上。I期复位的丢失I期复位的丢失可以由于接骨板塑形与骨的解剖形状不匹配，接骨板内的螺丝钉发生牵拉效应所致。如果拉力螺丝钉不垂直于骨折线(如胫骨远端螺旋形骨折)，会产生剪切应力。这些应力均会导致复位的丢失。II期复位的丢失在应力的作用下产生倾斜可以导致Ⅱ期复位的丢失(如在粉碎性骨折，接骨板对侧缺少支持)。当螺丝钉没有锁扣于接骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力，从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴向外发生位移。骨质疏松疏松的骨质不能提供足够的把持力，所以会发生螺丝钉松动。螺丝钉松动导致稳定性的丢失，从而发生骨折再移位。锁定加压钢板（LCP）是在总结了大量的标准接骨板和螺丝钉及内固定支架的临床疗效基础上发展而来的AO／ASIF全新的接骨板和螺丝钉系统。在LCP系统的接骨板上，既能单纯运用AO标准的接骨板和螺丝钉技术、也能运用内固定支架的原则、或是两种方法的结合使用。因此，在两种方法完美结合的情况下对任何骨折的治疗可能会取得最好的临床效果。LCP系统的特征：有加压与锁钉作用；可结合角稳定螺钉使用。LCP的最佳适应症：骨质疏松患者；干骺端骨折；MIPO技术。I期复位的维持带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板后，这样便不需要进一步拧紧螺丝钉，因此骨块也不会被拉向接骨板，骨折块便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置。由于不存在骨向接骨板方向的牵拉，即便接骨板未达到充分的解剖塑形，复位的维持仍可以得到保证。这个特点在运用所谓插入接骨板技术时尤其体现其优势，这种技术并不需要对接骨板进行精确的塑形。应力作用下的稳定性带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板。它们在其机械特性范围内对抗载荷应力并通过接骨板将应力传递。术中复位的Ⅱ期丢失的危险性因此被降低到最低点。这种方法还可以应用于粉碎性或分离性骨折。骨的血液供应带锁定头的螺丝钉(LHS)被牢固锁扣于接骨板，因此接骨板和骨面不会产生额外的压应力，降低了骨膜的损伤，尽可能多地保留了骨的血运。角螺钉的稳定性锁定钉非锁定钉角螺钉不会松钉针道不会对骨质产生原发性破坏抗折弯应力效果好减少II期复位丢失LCP内固定支架的特点：由于带锁定头的螺丝钉(LHS)不存在任何牵拉应力，所以拧紧螺丝钉不会造成I期复位的丢失。在应力作用下不会发生II期复位丢失(疏松骨质或粉碎性骨折)。对骨膜无压迫.骨折愈合的基本条件是血运的供给和稳定性的恢复，在骨折恢复正常或接近正常的解剖状态后，内固定可以为骨折局部的血运恢复创造良好的生物学环境。在骨折治疗过程中，结合生物学内固定原则，微创外科技术应用小切口、不暴露骨折区域的间接复位技术有很多生物学优势，不仅有益于骨折愈合，而且有益于整个机体的康复。自二十世纪九十年代初开始，AO学者Gerber,Palma等相继提出生物学固定(biologicalosteosynthesis,BO)的新观点，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其主要内容包括:1、远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着;2、不强求骨折的解剖复位(关节内的骨折仍要求解剖复位);3、使用低弹性模量的内固定物;4、减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。它与传统的固定方法重要区别在于:对关节内的骨折复位要求达到解剖复位，而对于干骺段和骨干部位的骨折复位，并不要求每个骨折块都达到解剖复位，只需要恢复患肢的长度、轴线，纠正旋转移位;对骨折的间接复位技术;更少的软组织剥离;低接触内固定物。MIO（minimalinvasiveosteosynthesisfracture）MIPO(minimalinvasiveosteosynthesisplatefracture)MISO(minimalinvasiveosteosynthesisscrewfracture)MINO(minimalinvasiveosteosynthesisnailfracture)MIEFO(minimalinvasiveosteosynthesisexternalfixationfracture)MIOistheconcept;MIOisnottheinstrument.MIO的核心：避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。根据BO接骨术原则，1997年，Krettek等首先报道了经皮微创钢板内固定技术(MIPO)，这一技术现以广泛应用与四肢骨折的治疗中，并取得了良好的临床效果，其中应用最多的是胫骨骨。MIPO技术是基于生物学固定提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念。MIPO技术的原理：即软组织内的闭合髓内钉技术，他们通过骨折的间接复位，经皮插入钢板固定骨折端；能够极大促进骨折愈合、明显降低术后感染率。MIPO的特点：间接复位；小切口；不直接显露骨折端；恢复长度、轴线与纠正旋转移位。2000年由国际内固定学会(AO/AS工F)正式推出MIPPO的代表性产物—微创钢板内固定系统(lessinvasivestabilizationsystem)LISS接骨板。LISS是一套在MIPO技术原则下的间接复位设备，具有小切口，经皮或肌下插入，跨过骨折端，用螺钉固定骨折远近端，不暴露骨折区域，固定牢固等优点。LISS接骨板分为股骨远端LISS-DF接骨板(lessinvasivestabilizationsystemofdistalfemur)和胫骨近端LISS-PLT(lessinvasivestabilizationsystemofproximaltibia)接骨板。可结合使用LCP、PC-Fix、DCP等。Rüedi等将LISS作为一种内固定原则的概念，用外固定支架来理解，只是固定杆非常贴近骨面，是一种植入皮下或肌肉下的外固定支架。LISS的优越性在于:其一，为桥接固定，固定的稳定性靠自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，因此固定可靠，避免了螺钉脱出、滑动或移动，尤其适合老年骨质疏松患者，大大减少了术后并发症的发生。其二，对骨面无压迫，其固定是通过螺钉与钢板锁定而非钢板与骨面摩擦产生固定效果，使得钢板对骨膜的干扰降至最底，有利于骨膜的灌注，术中因螺钉过紧而造成工期复位丢失的风险也得以降低。其三，LISS钢板预先解剖塑形，使之更能贴近骨面，可作为复位和恢复解剖力线的参照。即LISS-DF与股骨下端的外侧解剖学