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目录♫前言♫骨科医疗纠纷特点♫骨科医疗纠纷具体表现♫骨科医疗纠纷防范骨科医疗纠纷的特点（1）♫骨科医疗纠纷发生率高♫骨科医疗纠纷在时间上具有延续性♫骨科医疗纠纷发生的环节多，防范与处理的难度大骨科医疗纠纷发生率高（2）♫2005年省医学会医疗事故技术鉴定113例中，69例被鉴定为医疗事故，其中产科医疗事故率最高，骨科医疗纠纷最多。♫纠纷科室：骨科、妇产科、普外科为高发科室，神经外科、急诊科、心内科为相对高发科室。♫事故率：产科事故率最高，达70％多；♫医疗纠纷数量：骨科医疗纠纷最多；♫发生事故的医疗机构：县级医疗机构最多，企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例。骨科医疗纠纷发生率高（3）♫哈市医学会于２００３年３月５日受理了第一例医疗事故鉴定。截至目前，共受理案件２８０例，其中投诉有关整骨、妇产科方面的案例约占总数的三成。医疗执业资格问题♫医疗机构的资质♪有没有相应的诊疗科目－医疗机构执业许可证♪相关法律规定♫医师的资质♪执业医师证♪特殊岗位证♫医师外出会诊vs.医师走穴♪《医师外出会诊暂行规定》♫法律风险♪患方律师“三步曲”♪违规易被认定为医疗侵权而赔偿♪因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿♪非法行医骨科执业资格纠纷案例♫2006年初，时年49岁的北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体Ⅰ度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。骨科纠纷的具体表现（病史采集不充分）♫问诊不到位，没有采集到必要的诊治信息♪询问到的情况要如实记载ü不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理ü不能保证患方陈述的真实性♫病历记录编造病史♪涉及商业保险的高血压患者10年高血压病史♪编造病史的可能原因骨科纠纷的具体表现（体检不仔细）♫体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾病体征♪虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录♫利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现，极易导致漏诊或误诊。♫案例♪某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易累及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未仔细检查病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常，患者手术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法院最后认定医院应负一定责任。骨科医疗纠纷的具体表现（诊断）♫辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引发纠纷♪缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单♪辅助检查相关费用的告知♪辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告知♪辅助检查存在的通病——检查手段的局限性不注意告知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险♫会诊存在的问题及法律风险♪发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当会诊♪医学是一门思维科学♪会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利，对医师可以有效规避法律风险骨科医疗纠纷的具体表现（诊断）♫诊断结论武断，没有给自己留有必要的回旋余地♪初步诊断、印象诊断♪医嘱一定要有随诊要求♪北京协和医院朱令令铊中毒案♫骨科误诊漏诊纠纷♪误诊是结果，不能拿来判断医疗行为是否存在过错及责任♪“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”♪从医疗过程来判断误诊的医方责任骨科漏诊案例♫某医疗机构接诊一摔伤老年患者，来院是主诉“摔伤，左胯部疼痛”，接诊医师予以拍摄左髋部X线片，左髋、左股骨上段均未见异常，患者回家。3个月后患者家属将患者带来医院，称患者回家后一直存在左腿部疼痛，因医院说没事所以没有再就医，但一个月前到其他医院拍片，发现做股骨下段粉碎性骨折，要求首诊的某医院赔偿。骨科漏诊案例讨论♫在一些复合伤的病例中，常常因为患者损伤较多尤其是接诊早期为了抢救患者生命而漏诊骨折，或者是骨科收治患者后误诊其他科疾病,或者对骨折引起的神经血管损伤漏诊♫本例需要注意♪患者是否在回家后再次发生骨折♫处理♪对患者重新拍片，对骨折时间进行鉴定♪患者最初就诊的病历是重要的维权证据，其中主诉、现病史、检查、离院医嘱等骨科医疗纠纷的具体表现（术前准备）♫术前准备不充分♪术前检查是否到位♪术前讨论、术前小结♪术前谈话♪术前麻醉访视♪术前交代（禁食禁饮）♪术前相关文件签字（手术同意书、医疗器械同意书、麻醉同意书）骨科医疗纠纷的具体表现（适应证）♫不严格遵守手术适应证♪就外科手术而言，适应证和禁忌证就是对这种规律的理论表述。符合适应证而无禁忌证的手术才能起到促进疾病恢复，从而达到治愈的目的，给患者带来好处。♫案例♪患者沙某，在某医院诊断颈椎间盘突出、椎管狭窄“行胶原酶溶解术”，术后发生高位截瘫，鉴定认为，患者颈椎间盘突出伴有椎管狭窄，同时合并重症肺结核，一侧肺损，医疗机构对该例的手术适应证掌握不当，鉴定为事故。骨科医疗纠纷的具体表现（手术时机）♫选择手术时机直接决定手术效果，即使相同部位骨折，由于年龄、伤力大小、软组织条件、全身情况不同，医生会选择不同时段手术，自然就可能出现先入院者后手术、后入院者先手术的情况，偶然有患者不理解而误认为医生故意延误手术时间。案例♫刘某，男，56岁。因头面部拳击伤左眼视物不清急诊来院。眼科……♫入院第二天CT提示鼻骨骨折。♫于入院后第6天复位骨折，目前鼻外形仍有侧偏♫患方提出了，鼻骨骨折复位不及时，效果不理想骨科医疗纠纷的具体表现（手术操作）♫治疗操作违反诊疗规范♪患者，女，72岁，因“右肩部外伤后疼痛，不敢活动2小时”就诊，拍片后诊断：右肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折。给予局麻足蹬法复位，透视复位成功。予右上肢吊带固定回家。20天后活动受限伴疼痛，复查，未行特殊检查。1个月后再次就诊，诉右肩疼痛加重，活动受限，X线示：右肱骨近端粉碎性骨折，肱骨头脱位，成角，右肱骨大结节游离。3天后到另一家医院检查：右肩、右上肢肿胀，右肩部压痛，右肩关节活动障碍，可扪及骨擦感。骨科医疗纠纷的具体表现（手术方式选择）♫手术方式选择♪中医骨伤手术方式PK西医骨科手术方式♫案例♪李××因右前臂摔伤致骨折，到被告医院就诊，诊断为右前臂双骨折，并住院。X线片示：右尺桡骨中段骨折，骨折线呈横行，断端重叠移位，向掌侧成角。处理：即刻在病房透视下行右侧尺桡骨骨折闭合复位，夹板外固定术。5天后出院。10天后复查发现没有接上，遂转至另一家医院，诊断为“陈旧性骨折”，已经延误时间，不能手法复位，只能切开复位，进行了手术。案例分析意见♫前臂尺桡骨双骨折后，在治疗上可以选择保守治疗，但是如果效果不理想，最终还是可能要作切开复位。也可以直接选择手术切开复位。♫作为手法复位，要注意随时观察骨折的情况是否有变化，有变化之后可以调整。♫4月20日的片子情况较差。但是医师在这个时候不立即调整复位的情况也是正确的。因为有软组织水肿存在，此时复位只会适得其反。♫引起骨折复位后移位的因素很多，可以是水肿组织消肿后引起，也可以是儿童活动时引起♫伤后2～3周后加垫整复是可行的，也符合医学常规。“已经耽误治疗时机，不可能再作手法复位，只能作手术切开复位”的说法没有道理也没有根据。因后续纠纷引发的纠纷♫诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷♪创伤骨科患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写，否则，易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。♫患方经常要求写因果关系、造成残废、需专人陪护、无法从事原工作等开具诊断证明等医学文书的要求♫《执业医师法》第23条♪医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。♫在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细、具体，复合患者的诉讼要求。♫注意重复赔偿问题♪伤残赔偿金vs.后康复续治疗费♪肇事方赔偿后又找医疗机构索赔骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果）♫术后指导功能锻炼不规范，出院后复查不及时引发医疗纠纷♪系统规范的功能锻炼是骨损伤患者医疗康复过程中的一个重要环节。因医师没有实施科学规范的指导，加之患者因惧怕疼痛往往不能很好予以配合，而医务人员又督导不力，亦或患者出院后没有严格按医师指导去做、复检又不及时等原因出现功能障碍或骨折愈合不良时，患者便以手术没做好为由向医方提出异议，引发纠纷。骨科医疗纠纷的具体表现（手术效果）♫手术效果不满意♫案例♪某男性患者，81岁，主因“双手麻木伴行走不稳4年余，加重半月”，诊断颈椎病，保守治疗无改善，遂行手术治疗，在全麻下行“颈椎后路C4-C6单开门椎管成形术”。但手术后患者不能再站立。但医院的病历一直记载：四肢肌力正常、肌张力正常。而患者出院后2个月到另一家医院，病历记载：术后双下肢活动不利加重，不能翻身、行走，二便失禁。骨科医疗纠纷的具体表现♫二次手术或取内固定时机把握不准确引发医疗纠纷♪因手术对神经的副损伤或组织粘连压迫周围神经、血管引起肌肉萎缩而没有及时行松解术，或取内固定时机把握不当，造成愈合不理想的，患者往往以延误治疗提出异议，引发纠纷。骨科医疗纠纷的具体表现♫不尽责任心发生的医疗纠纷♪2009年11月11日某患者在家不慎摔伤右腿，次日被送到了通城县某医院。经检查，患者被确诊为“右股骨粗隆间骨折”。医院对患者做了牵引等前期治疗，最后医患双方达成共识，为老人进行手术，在患部植入钢板以作固定。17日上午10时30分，赵荣彬被推入手术室，历经2个多小时的手术后回到病房。按照家属事先与院方沟通的治疗方案，老人的右腿骨折处将被植入一块5000多元的钛合金钢板以作固定。术后，赵昌年感觉不对劲：父亲是右腿骨折进行手术，但右腿没有任何进行过手术的迹象，反而是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏绷带等物。骨科并发症♫参见的容易引起纠纷的骨科并发症♪麻醉意外♪深经脉血栓♪骨折不愈合♪术后感染♪骨筋膜室综合征♫并发症是否承担责任♪强调难以避免的并发症不承担责任♪《侵》第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的♪法谚云：法律不强人所难骨科并发症♫骨筋膜室综合征案例♪某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折的临床常见并发症本应被预见并加以防范，而本例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观察，故构成了医疗过失。并发症难以避免如何认定？♫由鉴定机构认定♫鉴定认定的依据♪病历+当事人陈述♫该尽的义务尽到没有？♪术前是否预计到该并发症♪术中是否采取措施避免该并发症的发生♪出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时救治♪救治的医疗手段是否符合常规骨科手术标本的处理纠纷（1）♫骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标本如何处理？♫案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷♪某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者家属要求医院将切下的患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷骨科手术标本的处理纠纷（2）♫手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发生：♪手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。♪经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种:(1)可由较大的手术标本可由患者自行处置；(2)患者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按医疗废弃物处理。♪如患方对于手术标本处置未予表态的，应当视为患者授权医院