54静脉输液安全管理

静脉输液安全管理聊城市肿瘤医院四病区崔耀辉静脉输液安全•涵盖了安全理念，物理、生物损伤，安全操作，安全工具的选择等多方面的内容，包括了对患者及医护人员现存的或潜在的伤害及隐患。“安全输液”理念•不安全的操作不单纯是对患者可视的创伤还有隐形损伤•患者安全-护士安全医院和谐-社会稳定我们的理念走到了哪一步？•从被动治疗到主动治疗穿刺成功≠输液成功•做为护理管理者该如何思考?如何保证安全静脉输液主要内容：一、手卫生及无菌操作二、静脉输液工具的选择三、各种不同材质输液器的选择一、手卫生及无菌操作细菌从哪里来？1、细菌定植在患者身上并污染周边环境2、细菌污染医务人员手3、细菌在身上可以存在数分钟4、洗手不符合要求忘记洗手，污染的细菌不会离去或死亡5、污染的手将细菌转移到患者或其周围环境•手卫生小视频二、静脉输液工具的选择新的输液工具的技术标准•不再以功能为主，而是以人体的舒适、损伤最小，安全性能最好为目的•选择的原则-必须保证患者安全！必须保证护士安全！••安全输液的对象–输液对象–护士循证美国静脉输液护理学会(INS）是全球输液治疗权威，专门制定输液标准2016版INS新指南从《输液护理实践标准》更名为：《输液治疗实践标准》从“护理”到“治疗”的升级，意味着安全输液标准及循证支持的重要性得到了更多的重视治疗药物的特性1pH值3血管内膜的损伤性2渗透压2020/1/30151.pH（最基本的化学性质）可耐受的pH值范围：4-9–pH4、pH9–导致疼痛与输液性静脉炎的发生2020/1/3016药物通用名pH值盐酸万古霉素（5mg/ml）2.5—4.5乳酸环丙沙星（1mg/ml）3.5—4.5盐酸多巴胺（10mg/ml）3.0—4.5盐酸多巴酚丁胺（10mg/ml）2.5—5.0奥美拉唑钠（2%）10.3—11.3氨茶碱（25mg/ml）氨苄西林钠（2%）酒石酸长春瑞滨8.6—9.38.0—10.03.5常见药物的pH值2020/1/3017酒石酸长春瑞滨•1%药液pH值3.5•细胞毒药物•强刺激性发疱性药物•要求15—30min快速滴入•文献报道，静脉炎发生率57.6%2020/1/3018关注碱性药物常用药物PH值抗菌药物PH值碳酸氢钠5%7.5-8.5氨苄西林钠2%8.0-10.0呋塞米1%8.5-9.5美罗培南5%7.3-8.3氨茶碱2.5%9.0-9.5替考拉宁0.2%7.5丙戊酸钠10%7.5-9.0两性霉素B0.1mg/ml7.2-8.0丙泊酚1%7.0-8.52020/1/30192.与渗透压问题相关的药物•CalciumChloride（氯化钙）•CalciumGluconate（葡萄糖酸钙）•CeftriaxoneSodium•Mannitol（甘露醇）•Penicillins-Ampicillin,Oxacillin,Timentin,Methicillin（青霉素–氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）•PeripheralParenteralNutritiion（肠外营养）•Potassium（钾）渗透压大于450mOsm/L易引发静脉炎2020/1/302020%甘露醇•渗透压为血浆的3.95倍•滴速快•文献报道，静脉输注2天内静脉炎发生率45.69%，2天后发生率100%。渗透压越高，静脉所受刺激越大高渗透压溶液的输入→血浆渗透压↑→血管内皮细胞脱水→释放前列腺素E1和E2→同时释放组胺→使静脉收缩变硬2020/1/3021推注→不均衡性产生的冲击力易产生湍流→超过了血管缓冲能力→造成血管内膜病理改变多柔比星破坏细胞膜结构和功能IV→静脉炎外渗→溃疡和坏死药物化学刺激推注机械冲力3.静脉内膜损伤2020/1/302224输液疗程在1天以内，液体量不多（4小时），无刺激性药物、毒性药物输注时病例：2020/1/3025输液工具2020/1/30穿刺部位的选择2020/1/3027–选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)–不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)27．穿刺部位的选择1.前臂增加留置时间，在留置过程中减少疼痛，促进自我护理，防止意外脱落和闭塞。2.建议选择非惯用手臂。3.穿刺应避开手臂的内侧面，避免产生疼痛和对桡神经的损害。4.应避开肢体关节；触诊时疼痛的区域；受损区域和这些受损区域的远端部位；四肢上发生感染的区域；受损血管；静脉瓣的位置；之前发生渗出或外渗的部位以及计划进行手术的区域。5.每名医护人员尝试穿刺的次数不应超过2次，总的尝试次数不得超过4次。2020/1/3029应避开：接受该侧乳腺手术清扫腋窝淋巴结的淋巴水肿动静脉瘘移植的上肢末端在对身体该侧进行放射治疗后脑血管意外后的患肢对于有慢性肾脏病患者，避免对旨在将来进行血管通路的上肢末端的外周静脉进行不必要的静脉穿刺27．穿刺部位的选择应该和患者以及有资格的独立从业者（LIP）之间进行关于使用患肢静脉的利益和风险的协作性讨论。2020/1/303026.血管通路装置（VAD）的计划外周静脉—留置针不应使用的包括：o持续性腐蚀性药物o胃肠外营养o渗透压超过900mOsm/L的液体药物2020/1/30312020/1/3032血管通路装置（VAD）的计划26.1应该根据治疗处方或治疗方案、预期治疗的时间、血管特征、患者年龄、并存病、输液治疗史、对血管通路装置位置的偏好和可用于设备护理的能力和资源选择适宜患者血管通路需要的血管通路装置类型（外周或中心）26.3应该选择外径最小、管腔数量最少的血管通路装置，这将是满足处方治疗的创伤性最小的装置。26.4当计划血管通路时应考虑外周静脉保护2020/1/3033案例：留置针打在前臂，为什么痛的却是手背？2020/1/3034静脉留置针的操作流程2020/1/3035操作前评估、患者教育选择合适的静脉选择最细、最短的导管1、准备左右松动针芯2020/1/3036评估：治疗方案、穿刺部位1选择：适应症2操作流程：穿刺、冲封管3并发症：堵管、静脉炎、渗出、外渗、渗血4静脉留置针2020/1/3037操作前评估、患者教育选择合适的静脉选择最细、最短的导管1、准备左右松动针芯2020/1/3038软管头部至针芯斜面的距离莱距离2020/1/3039以15-30度角直刺静脉进针速度慢2、穿刺2020/1/3040见回血后降低角度到5-10度角，继续进针0.2cm（从针芯侧孔观察回血），后撤针芯（0.2-0.3cm），持针座及针翼,将导管与针芯一起全部送入血管3、送导管2020/1/3041以穿刺点为中心用无菌透明敷帖无张力固定，敷贴要将白色隔离塞完全覆盖（高举平台法），标签标注日期、操作者延长管U型固定，肝素帽/Qsyte要高于导管尖端，且与血管平行Y型接口朝外，方便连接使用患者教育4、固定2020/1/3042无张力持膜塑型：稳妥固定导管自内向外抚压整片敷料边撕边框、边按压胶带记录2020/1/3043记录标签封闭针座处不可黏贴在皮肤上高举平台法固定肝素帽高于导管尖端U型固定延长管标准固定要点2020/1/3044敷料固定注意事项及其风险固定问题风险安全固定细节及其原理未塑形水汽积聚，引起感染、移位对留置针导管突起及针柄进行塑形，使留置针与透明敷贴更大面积地粘帖，起到更好的固定效果，降低脱管率以及穿刺部位的渗血、渗液，从而延长留置时间卷边松动水汽积聚感染、移位、脱管导管固定不牢、进出体内是局部感染的重要原因，可明显增加液体渗漏，肢体肿胀、疼痛，非计划拔管等，有效固定可以降低并发症，延长留置时间未高举平台固定器械相关性皮肤损伤避免了输液接头直接接触患者皮肤，减少了输液接头与患者皮肤的摩擦，降低皮肤损伤，提高舒适度看不到穿刺点感染、外渗、渗出对穿刺点的及时观察，有助于及时处理并发症，延长留置时间2020/1/3045血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料评估敷料下的皮肤–预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险–注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关2020/1/3046没有具体时间建议当留置外周静脉导管的儿童/成人患者有系统性并发症（如血流感染）包括但不仅于以下症状-不论有无触诊，患者自觉任何程度的疼痛或压痛-颜色的改变（发红或发白）-皮温的改变-水肿、硬结-渗液或脓液-其他，堵管或回血6.8.1外周静脉留置针应72～96h更换一次。6.8.2应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。外周导管拔除的推荐2020/1/3047临床上留置针能留置最长的时间？9天10天2020/1/3048堵管2020/1/3049标准40.冲管和封管建议最小量为导管系统内部容积的2倍更大容积选择冲管容积时应考虑的因素包括导管、患者、输液的类型如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，应注意是否存在外部原因使用正压技术，尽量减少血液回流至血管通路腔–普通注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，预充式冲洗器可用于防止出现返流–冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流–使用脉冲式冲管技术，每次1ml，连续10次，利于固体沉积物的清除2020/1/305051湍流层流推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果脉冲式冲管2020/1/302020/1/30522020/1/3053北京儿童医院北京儿童医院无菌屏障最大化1.关于PICC导管PICC导管是自肘前外周血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入，导管末端到达上腔静脉的导管，起到中央静脉治疗的效果。特点：硅胶材质，非常柔软有弹性，全长放射显影，总长65CM。PICC导管的介绍PICC导管的介绍2.PICC导管的优点插管操作简单，可床边操作中长期留置5天以上的中长期治疗插管操作的成功率高，并发症少，感染率低防止药液外渗、组织坏死现象的发生拔管容易提高病人舒适度和满意度•通常输液容器在重力输液的高度为90cm，压力为1.3psl或70mmhg•--1ml150-180•--3ml120•--5ml90•--10ml60•严禁使用小于10ml的注射器对PICC进行推注，以免损伤导管，使用10ml注射器最安全。SiteMaintenance正确的冲管实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。手法8患者教育通路的的正确维护防止感染和其他并发症的预防措施需要报告的指证和症状，以及如何报告2020/1/3059告知患者或家属：不可随意调节滴速，感觉不适时及时通知医护人员输液期间避免用力过度或剧烈活动，可适度活动尽量避免输液侧肢体下垂，以免造成回血堵塞导管可以抬高，与心脏平齐或高于心脏，以利血液回流注意防水,保持敷贴固定,干燥2020/1/3060三、不同材质输液器的选择随着医疗技术的发展,输液工具已由单一的普通输液器发展到精密过滤输液器、非PVC材质输液器、微调输液器、避光输液器等多种产品。随着不同材质和功能输液器的出现,护理工作面临着合理选择输液器的问题。非PVC输液器：目前,国产一次性输液器的主要原料是聚氯乙烯(PVC),为了保证使用输液管的柔软性和弹性,需要在PVC树脂中加入30%～40%的增塑剂(如DEHP),同时为了保证加工过程中的热稳定性,需要在PVC树脂中加入一定量的热稳定剂。由于增塑剂和热稳定剂在一定条件下会迁移出来进入药物溶液中,势必给患者的身体健康带来潜在的危害谢谢大家！