医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准

医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：评分标准满分扣分得分主诉（主要症状或体征及发病时间）5现病史201、起病日期及方式，可能病因或诱因42、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素43、病情的发展及演变44、诊疗经过及效果25、与鉴别诊断相关的现病史46、发病后的一般状况2其他病史5男女1、既往史212、个人史113、月经史014、婚姻生育史115、家族史11体格检查（考查手法、体征准确性、查体顺序合理）内外20151、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结）322、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉）323、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）324、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏）445、腹部检查（视、听、叩、触）436、脊柱及四肢117、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征）21评分标准满分扣分得分内外专科情况510辅助检查（能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图等10病历书写（规范性、是否与问诊查体时一致，错别字）5诊断101、主要诊断52、次要诊断33、排序（包括诊断规范）2回答问题201、诊断依据42、鉴别诊断53、治疗原则54、基础理论6考核评语主考教师（签名）年月日医学教育本科教学工作评估实习医师内科基本技能考核评分标准（胸穿或腹穿）被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：100分评分标准满分扣分得分一、准备151、物诊复查及血压、脉搏测量62、X光片、B超检查定位43、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药5二、消毒151、消毒钳持拿32、消毒顺序和范围33、脱碘34、铺巾35、消毒及铺巾过程中无菌观念3三、部位151、体位选择52、穿刺点选择53、麻醉方法5四、进针151、穿刺针选择32、穿刺针通畅33、穿刺方向54、观察病人反应及处理4五、抽吸151、抽液量42、抗凝剂使用33、抽液结束后处理44、观察病人反应及处理4评分标准满分扣分得分六、提问25分（提问五个问题，每题5分）25问题1：5问题2：5问题3：5问题4：5问题5：5考核评语主考教师（签名）年月日医学教育本科教学工作评估实习医师内科基本技能考核评分标准（骨髓穿刺）被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：100分评分标准满分扣分得分一、准备10穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片10二、消毒151、消毒钳持拿32、消毒顺序和范围33、脱碘34、铺巾35、消毒及铺巾过程中无菌观念3三、部位151、穿刺点选择72、麻醉范围及方法8四、进针101、穿刺针选择22、穿刺针通畅33、穿刺方向24、观察病人反应及处理3五、抽吸骨髓151、抽液量63、抽液结束后处理54、观察病人反应及处理4六、推片101、骨髓量22、推片与玻片的角度23、片的厚薄34、片的头、体、尾3评分标准满分扣分得分七、提问（提问五个问题，每题5分）25问题1：5问题2：5问题3：5问题4：5问题5：5考核评语主考教师（签名）年月日医学教育本科教学工作评估实习医师外科基本技能考核评分标准（无菌技术与基本手术操作）被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：100分评分标准满分扣分得分（一）外科无菌技术操作（总分30分）此项操作前，应检查手指甲是否剪好，着装是否符合要求，否则不可进入此项操作1、刷手10(1)刷手的顺序及范围2(2)刷手的重点部位2(3)冲洗时顺序及手臂的保护2(4)用毛巾擦手臂时的无菌操作2(5)刷手后是否接触了有菌物品，接触后的处理1(6)刷手时间12、穿衣4(1)提衣动作1(2)递送腰带1(3)手是否接触有菌区1(4)穿衣时手举高度13、戴手套4(1)提取手套1(2)戴手套时无菌观念1(3)手套腕部外翻部位1(4)手套口套扎手术衣袖口14、消毒及铺巾12(1)消毒钳持拿2(2)消毒顺序和范围2(3)脱碘2评分标准满分扣分得分(4)铺巾顺序2(5)手术巾铺后有无移动2(6)消毒及铺巾过程中无菌观念2（二）外科基本手术操作501、切开10(1)切开操作（皮肤应绷紧，刀应垂直于组织，按层切开）4(2)执刀姿势3(3)切开的深浅、大小32、止血（钳夹止血）8(1)持钳方法2(2)目标准确与否2(3)钳夹组织2(4)止血打结时，松钳时间掌握23、打结（单手打方结）12(1)打结时绕线4(2)打结时拉线方向(打成滑结或顺结)4(3)打第二结时，第一结是否松开，结扎是否牢靠44、剪线10(1)持剪方式3(2)剪线方法4(3)留线长度35、缝合10(1)器材（针、镊、线）选择2(2)持针器械2(3)进出针2(4)缝合方法2(5)结扎2医学教育本科教学工作评估实习医师外科基本技能考核评分标准（无菌技术与基本手术操作）续评分标准满分扣分得分（三）提问(四个问题,每题5分)201、52、53、54、5考核评语主考教师（签名）年月日医学教育本科教学工作评估实习医师外科基本技能考核评分标准（换药）被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：100分评分标准满分扣分得分一、准备161、洗手22、伤口情况的了解23、敷料及器械准备（换药包）24、持物钳的使用25、换药器材及敷料放置26、换药器具在病床前的放置27、伤口的显露28、外层伤口敷料（无菌、污染、感染伤口）移除2二、消毒141、换药器械的正确使用42、两把换药镊的功能43、消毒液的选择24、消毒顺序及范围（部位，无菌伤口、污染伤口、化脓伤口有何不同）4三、更换敷料301、内层敷料的取除52、伤口检查、清洗、引流物等的处理103、敷料、引流物的适当选择104、外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎5四、污染、化脓敷料、器械的处理方法101、各种敷料的处理52、各类器械的处理5五、洗手，伤口情况的描述、记录10评分标准满分扣分得分六、提问（四个问题，每题5分）201、52、53、54、5考核评语主考教师（签名）年月日医学教育本科教学工作评估实习医师外科基本技能考核评分标准（拆线）被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：100分评分标准满分扣分得分一、准备201、洗手22、伤口情况了解23、器材及敷料准备44、持物钳的使用45、器材及敷料放置46、拆线包在病床前的放置27、伤口显露，敷料取除2二、具体操作501、内层敷料取除52、伤口情况检查53、消毒液的选择与使用54、两把镊子的使用55、缝线头端的牵引方向56、剪线方法（单纯缝合、褥式缝合）107、抽线方法58、皮肤对合不良，局部血肿或积液，缝线反应及感染等情况的处理（如无此类情况，可提相关问题）59、伤口覆盖、固定包扎5三、拆线后敷料及器械的处理5四、洗手，拆线经过描述、记录5五、提问（四个问题，每题5分）201、52、53、54、5考核评语主考教师（签名）年月日