广州市基本医疗保险业务知识介绍

1广州市基本医疗保险业务知识介绍2011年10月广州市劳动和社会保障局2基本医疗保险管理模式——实行社会统筹与个人帐户相结合当前我国医疗制度——城镇职工基本医疗保险制度3一、基本水平、广覆盖、费用双方负担、统帐二、以收定支、收支平衡、略有节余三、权利与义务对等，公平与效率对等基本医疗保险制度体现原则结合4广州市基本医疗保险制度以林树森市长签发的广州市人民政府令（第17号）《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》公布，自2001年12月1日起施行。强制性执行。在《试行办法》中，还附加强制建立《重大疾病医疗补助制度》。5办理登记经办机构·中央、省、市属单位在广州市社会保险基金管理中心·区属单位在所属社会保险经办机构·市属、区属单位医疗保险的登记与社会保险其他险种一起办理一、医疗保险关系的登记6新参加社会保险单位的登记用人单位在成立之日起30日内携带1.本单位《营业执照》副本（或批准成立的文件）复印件2.国家质量技术监督部门颁发《组织机构统一代码证书》复印件3.《地方税务登记证》副本复印件4.《基本存款帐户许可证》及复印件7新参加社会保险单位的登记填写《社会保险登记表》《社会保险增员月报表》到所属社会保险经办机构登记，领取《社会保险费登记证》医疗保险关系确立！8已参加养老保险单位的登记用人单位应先到所属社会保险经办机构打印《在职职工参加医疗保险人员名册》《退休人员参加医疗保险人员名册》核对，填写《社会保险登记表》交回所属社会保险经办机构，医疗保险关系确立！9医疗保险关系的终止参保单位发生解散、破产、撤消、合并、终止、吊销营业执照以及其他情形，向原社会保险登记机构办理注销社会保险登记后。医疗保险关系终止！10用人单位如当月人员有变动，必须于每月25日前按原社保的规定填写好有关表册，到所属社会保险经办机构办理增减员手续。二、医保人数增减的办理11在职职工增员的办理用人单位为新招收或调入的本市城镇户口职工办理参保手续时，应按要求填写《社会保险增员月报表》，然后到所属社会保险经办机构办理增员。当月增员，次月交费，再下月享受医疗待遇。12在职职工减员的办理用人单位凭《社会保险减员月报表》及原社保规定的减员有关材料到所属社会保险经办机构办理减员。当月减员，次月停止缴费，医疗待遇随即停止享受，个人帐户的余额仍可继续享受完。13退休人员增员的办理在职职工到达法定退休年龄，用人单位在当月办理在职减员手续后，随即为其办理退休增员登记手续，从次月起按退休人员身份（领取养老金）停止个人缴费，并缴交过渡性基本医疗保险金，医疗保险待遇按退休人员享受。14退休人员减员的办理退休人员死亡，用人单位按原社保规定，填报《社会保险减员月报表》，先到所属社会保险经办机构月办养老减员手续，再到市医保中心办理个人医疗帐户余额继承手续，随之医保关系终止。15三、基本医疗保险费征缴征缴方式：医保关系的确立、参保人员增减员手续、缴费基数的年度申报和调整等与其他四个社保险种一并办理。即用人单位应缴的医疗保险费，由所属社保经办机构当月核定其在次月应缴的费用后，交地税部门按月五险同单征收。职工个人的缴费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。16基本医疗保险费构成和缴费率在职职工和用人单位按月足额缴纳基本医疗费用人单位在职职工个人按其缴费基数的2%缴纳为本单位在职职工缴费基数的8%缴纳为本单位退休人员缴交过渡性基本医疗保险金17在职职工缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。如本人月平均数超过上年度本市职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于60%的，以上年度本市职工月平均工资60%为缴费基数。18退休人员过渡性基本医疗费的缴纳用人单位首次参保要为当月25日前已办退休手续的每个退休人员缴交过渡性基本医疗保险费。参保后，计算新增退休人员过渡性基本医疗费时，可以按其本人已缴纳基本医疗保险费的年限相抵减。如在职时缴费年限在10年以上（含10年）的，其退休后单位再不需为其缴纳过渡性基本医疗保险金。19单位退休人员过渡性基本医疗费缴纳有两种方式，由用人单位选择一种方式：一次性缴交。即用人单位为其每个退休人员以上年度本市职工年平均工资75%的标准一次性缴纳，缴交后视同缴交10年基本医疗费。另一种方式：按月分期缴交。即用人单位以上年度本市职工月平均工资7.5%缴纳，分期缴纳时间为120个月。在十年内死亡的退休职工，过渡性基本医疗费交至死亡时止。20在本单位工作不满十年的退休合同制职工过渡性基本医疗费缴纳用人单位对医改后（2001年12月1日）办理退休的合同制职工，计缴过渡性基本医疗费，按其在退休前10年内在本单位的实际工作年限，并抵扣单位已为其缴纳的基本医疗保险年限后计缴，其余所剩余的年限由职工本人补足（由单位代收代缴）。21离法定退休年龄尚有十年的合同制职工解除劳动合同关系过渡性基本医疗费计发用人单位按其在退休前10年内，在本单位的实际工作年限计发一次性过渡性基本医疗保险费（按规定免征个人所得税）直接缴给社保机构，但应抵扣单位为其本人已缴交基本医疗保险年限。一年（月）的计发标准：为上年度本市职工年（月）平均工资7.5%。22计发过渡性基本医疗保险费时，原按劳动合同定为“管理人员”岗的女职工，解除劳动合同关系（含终止、辞职、辞退、开除、除名、离职等）时，其法定退休年龄可按50岁计算。23例：一女职工，在48岁解除劳动合同，用人单位应一次性发给过渡性基本医疗保险金8年给职工本人；如果该职工在46岁参加医改，并交费，那么单位应抵扣两年已交的基本医疗费后，应计发6年医疗补偿金给该职工。图示：40岁46岁(医改)48岁(解除合同)50岁6年单位计发本人2年扣医改交医疗费社会24社会申办退休人员过渡性基本医疗费缴纳养老缴费年限的计算：以医改启动前时间累计，即2001年12月1日前的养老缴费年限（含连续工龄）计算，以后年限不再计算。25在2001年12月1日前养老缴费年限（含视同缴费年限）满25年的社会申办退休人员，其过渡性基本医疗保险金扣除其离开单位时已计发的年限和在原单位已参加基本医疗保险的年限（下同）后，余下年限由各级政府设立的专项资金资助缴交；属满20年不满25年的，由政府专项资金和本人各缴交50%；不满20年的，全部由本人缴交。本人足额缴交有困难，可以缴交50%,但只享受住院和门诊特定项目的基本医疗保险待遇。26社会化管理离岗退养人员基本医疗费缴纳其他移交退管办托管的离岗退养人员，企业移交时，应为其向退管办缴交自移交之月起至退休之月止的基本医疗保险费（含重大疾病医疗补助金），同时单位还需预缴相差年限（十年为期）的过渡性基本医疗保险金。27预缴计算基数，以企业移交时的上年度市职工月平工资为依据，每相差一年递增15％，计算至其实际退休年龄止。退管办接收后负责按月为其代缴基本医疗费，到达退休时再按规定一次性缴纳过渡性基本医疗费和重大疾病医疗补助金。28四、重大疾病医疗补助金征缴用人单位为其所属的参保职工（含在职、退休）每人每月缴纳标准为上年度本市职工月平均工资的0.26％。退休人员征缴时与过渡性基本医疗保险金一起征缴，每月缴交的交10年（120月），一次性缴交的按10年计算。社会申办的退休人员，符合上述享受政府专项资金资助条件的，重大疾病医疗补助金由该专项资金参照上述办法给予资助；不符合条件的，由本人缴交。29（一）个人医疗帐户的建立市医保中心为符合条件的参保人员建立个人医疗帐户，在其用人单位缴费次月起按各年龄段的标准划入个人医疗帐户资金；并为每人每年划入医疗基础金100元，在首次参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满12个月后再划入100元。参保人员年满35周岁、45周岁的次月起调整个人医疗帐户的比例；符合国家规定办理退休手续的退休人员，从办理退休手续次月起调整个人医疗帐户的划入比例。五、个人医疗帐户的管理30个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为：1、35周岁以下为1％2、满35周岁至45周岁以下为2％3、满45周岁至退休前为2.8％4、退休人员为5.1％个人医疗帐户资金划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。31（二）个人医疗帐户资金的构成：1、在职职工个人缴费的2％全部2、按上述规定各年龄段的比例划入资金3、个人医疗帐户的利息等合法收入32（三）个人医疗帐户资金的支付范围：1、门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用;2、住院、门诊特定项目基本医疗费用中;(1)、起付标准以下的医疗费用;（2）、起付标准以上至最高限额对应的医疗费用（共付段）中，按比例应由个人支付的费用；3、持处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险用药范围内的非处方药费用；33（四）个人医疗帐户利息的计算：个人医疗帐户利息：当年筹集的，按活期存款利率计息；上年结转的，按3个月期整存整取银行存款利率计息；个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。专用于医疗，不能换现金。34（五）参保人在义务兵服役期间个人帐户的管理参保人在义务兵服役期间，保留基本医疗保险关系，每月按时按规定比例继续划入个人医疗帐户资金；退役时，按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》及《关于军地医疗保险个人帐户转移办法的通知》的规定执行．35（六）参保人个人医疗帐户转移的手续凡在统筹地区内流动就业的参保人，个人医疗帐户由单位到市医保中心办理其医疗保险停保或重新参保手续，并相应变更个人医疗帐户资料；跨统筹地区流动就业，需转移基本医疗保险关系，同时转移个人医疗帐户资金余额。无法办理转移手续的，其个人医疗帐户余额以现金一次性支付给个人。36（七）参保人员死亡后个人医疗帐户注销手续参保人员死亡后，个人医疗帐户资金可用于结付最后一次就医自费的医疗费用，仍有结余的，由单位持有关证明到市医保中心申请对其个人医疗帐户资金进行清算，并注销其个人医疗帐户，个人医疗帐户资金余额按《中华人民共和国继承法》的有关规定划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户资金余额可一次性以现金支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。37（八）未缴、缓缴医疗保险费或被停发养老金的参保人个人医疗帐户的管理：凡未缴、缓缴医疗保险费的参保人员或被停发养老金（含未及时提供生存证明）的退休人员。市医保中心在次月停止划入个人医疗帐户资金，个人医疗帐户中仍有剩余资金可继续使用，但不享受住院和门诊特定项目的医疗待遇；待重新缴纳医疗保险费和恢复领取养老金后，自次月起即恢复个人医疗帐户资金的划入和享受相应的待遇。如参保单位经批准可延期缴纳基本医疗保险费的，在延期期间不享受基本医疗待遇，个人医疗帐户金额暂不划入。在3个月内补足延期缴费的费用及利息的，可补划入个人医疗帐户资金，可补付支付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用。38（九）参保人员退休前出境（国）定居的规定参保人员退休前出境(国）定居的，由参保单位或个人持有关证明到市医保中心办理终止医疗保险关系手续，个人医疗帐户余额以现金形式发还本人，并注销其个人医疗帐户。39（十）有关人员的医疗保险的待遇1、参保人员失业后；个人医疗帐户余额可以继续使用，但不再享受住院和门诊特定项目的基本医疗待遇，在享受失业保险期间患病就医的，可按规定享受失业保险医疗补助待遇。2、凡职工工伤和女职工生育所发生的医疗费用，分别由工伤保险基金和生育保险基金或公务员医疗补助资金支付，基本医疗保险基金不予支付。40广州市基本医疗保险实行医疗保险卡管理。医疗保险卡由劳动保障行政部门统一制发作为参保人员就医和记录个人医疗帐户资金的凭证。六、医疗保险卡的管理41（一）医疗保险卡的办理：参加基本医疗保险的参保单位凭基金中心通知及有关资料（单位介绍信、经办人身份证、基金中心打印的当月《社会保险基金征收核定单》、地税出具的当月《社会保险费专用委托收款凭证》）到市医保中心为本单位参保人员统一领取医疗保险卡和医疗费专用存折。市医保中心委托制卡银行为持卡的参保人员按规定划入个人医疗帐户资金。参保人员在定点医疗机构就医或定点零售药店配药、购药，凭卡享受相应的医疗待遇。