被动抬腿试验-2017全国会

如何进行被动抬腿试验？山东省省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军容量管理是ICU永恒不变的主题2容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足容量管理需监测指标3临床指标血压、心率、皮肤弹性、尿量压力指标中心静脉压、肺动脉楔嵌压容量指标左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量容量反应性指标PPV\SVV,PLR,快速补液试验微循环及组织氧代谢指标OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2被动抬腿试验判断容量反应性被动抬腿试验(PLR)：通过抬高下肢，可快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加右心前负荷，起到快速扩容作用，使右心室排出和左心室充盈增加，每博量增加容量反应性：是指快速补液后，SV或心排血量(CO)随之明显增加的现象，反映了心脏处于心功能曲线的上升段4Staling定律PLR前后可监测指标静脉回流左室输出心脏SVV（每搏量变异率）PPV（脉压变异率）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）EtCO2（呼末二氧化碳分压变化）被动抬腿自体输血300~500mlPICCOB超PLR涉及的几个问题适应症和禁忌症实施方法有效的容量反应评估方法在不同疾病中的应用6适应症不明原因的心率加快怀疑容量不足缺乏有创血流动力学监测手段禁忌症严重心功能不全肺水肿ARDS颅内高压下肢静脉血栓形成高腹压升主动脉瘤适应症和禁忌症8CardiovascularresponseestimatedbyETCO2afterleg-raisingtest.RevMedHospGenMex.2017;80(3):178-184.PLR如何操作9目前多采用上图中的B方式，具体操作如下头部抬高45°位维持2min躯干放平，腿部抬高45°维持2min恢复基线位置2min可进行VE并记录血流动力学指标10FiverulesPassivelegraising:fiverules,notadropoffluid!MonnetandTeboulCriticalCare(2015)19:181.检查躯体是否处于45°2.避免直接抬腿。3.直接通过CO的测量对PLR进行评估。4.要进行CO的实时监测。5.回到正常基线体位，CO进行重新评估。进行PLR的关键在于实时CO监测!!!静脉回流↑左室输出心脏PLR:自体输血250~450ml•SVV(每搏变异率)•PPV(脉压变异率)•CO(心输出量)•EtCO2(呼末二氧化碳分压)容量反应评估SVmax-SVminSVV=SVV、PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标SVmean正常值＜13％心肺相互作用的动态前负荷指标：脉压变异率(PPV--Pulsepressurevariation)每搏变异率(SVV--strokevolumevariation)左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小14依靠血压变化评估PLR不可靠PassiveLegRaisinginIntensiveCareMedicine;ChineseMedicalJournal¦July20,2016M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007SVV、PPV、CVP、PCWP与补液的关系的关系•SVV和PPV能正确反应前负荷变化•CVP和PCWP的变化与输液无明显关系超声判断容量反应性16对于重症患者的液体管理，床旁超声能作为判断容量反应性指标超声判断容量反应性上腔静脉变异率下腔静脉变异率主动脉血流峰值流速变异17感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系表4：EGDT治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较指标下腔静脉直径变异度(%)动脉血乳酸(mmol/L)乳酸清除率(%)达标组(n=39)24.43±6.112.6±0.921.72±14.77未达标组(n=15)30.44±5.423.4±1.58.88±11.40P0.0020.020.004EtCO2判断容量反应性1819PLR后，EtCO2与CO有很好的相关性，通过监测EtCO2可预测容量反应性带自主呼吸模式的机械通气病人Monnetetla.CritCareMed2006△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％说明血容量不足，△ABF＜10％说明血容量充足。而PP的增加值与输液反应相比较，其精确度和灵敏度低于前者ABF--主动脉血流被动抬腿法记录ABF和PP，然后输入500ml液体后测ABF增加值。根据ABF增加值分△ABF＜15%（无输液反应）和△ABF≥15%（有输液反应）组，再回顾输液前被动抬腿记录的ABF和PP增加值，发现在输液后ABF大于15％的病人被动抬腿引起的ABF增加值都大于10％，而输液后ABF小于15％的病人中被动抬腿引起的ABF增加值都小于10％无机械通气的自主呼吸病人Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％说明血容量不足，△CO或△SV＜12％说明血容量充足22Computationalsimulationofpassiveled-raisingeffectsonhemodynamicsduringcardiopulmonryresuscitation.ComputerMethodsandProgramsinBiomedicine140(2017):195-200.CPR和传统CPR相比，在CPR过程中进行PLR，按压速率为100-120次/min,下肢抬高45度，可显著提高CO/SPP/CPP。23在PLR容量反应性评估方面SV比CVP的变化具有更好的敏感性和特异性sepsis24司向,管向东等.被动抬腿试验对脓毒症合并心功能不全患者液体反应性的预测价值,中华危重病急救医学,2015,27(9):729-733.在脓毒症合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO变化能准确预测液体反应性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的变化均不能有效预测液体反应性sepsis25严重ARDSPassivelegraisingcanpredictfluidresponsivenessinpatientsplacedonvenovenousextracorporealmembraneoxygenationGuinotetal.CriticalCare2011,15:R216PLR-SV和VE-SV呈正相关，PLR-SV可用于指导补液治疗SV可有效评估PLR的容量效应，具有较好的敏感性和特异性，而ECMO泵流速及脉搏压力不能进行有效的容量效应评估指导CRRT的脱水26进行RRT前行PLR，发生低血容量的患者和未发生低血容量的患者相比较，后者的PLR-CI高于前者，具有显著意义。提示可以通过PLR预测透析相关性低血容量的发生。PLR-CI的变化率9%为预测透析性低血压的截断值，具有较高的诊断价值。Prevalenceandriskfactorsofhypotensionassociatedwithpreload-dependenceduringintermittenthemodialysisincriticallyillpatients.Bitkeretal.CriticalCare(2016)20:4427PLR对于预测容量反应性具有良好的效果，具有很好的临床应用价值关于PLR的meta分析PLR的优、缺点可逆性可重复性操作简单不额外增加容量，避免了液体负荷过重，防止肺水肿等发生不受呼吸机触发及心律失常的影响腹压升高的患者增加误吸风险可刺激肾上腺素释放，使得心率增加抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异，超过10分钟无效。PLR过程中会诱导肱动脉扩张，相应增加血流诱导的血管内皮功能障碍发生的概率，不建议在短时间内反复实施PLR，以免造成血管损伤28局限性优点随着腹内压增高，PLR阴性率增高压内腹对于腹内压大于16mmHg的重症患者，PLR实验就不能很好的反应容量反应性小结•PLR是测定前负荷反应性重要方法，机制是模拟了内源性快速补液•适应症广泛（甚至未予插管的患者），效应可逆，相对安全，有受心律失常、患者自主呼吸影响小等特点•应用时，容量变化指标优于压力指标•要标准化操作，注意腹内压等对结果的影响感谢各位专家的聆听！谢谢！