医师执业行为(质量安全)评价标准解读

医师执业行为·质量安全评价标准解读2015.07评价标准架构：荆卫生计生通[2015]26号）附件.doc病历书写主要问题核心医疗制度存在的问题依法执业存在的主要问题临床用血存在的主要问题病历文书版本存在的问题临床用血（20分）（5类9项；一票否决项目4个）医师执业行为质量安全评价67项其中：一票否决15项病历书写（10分）（3类9项；一票否决项目2个）核心制度（40分）（11类35项；一票否决项目5个）依法执业（30分）（6类14项；一票否决项目4个）病历书写（10分）评价的主要内容：病历的作用与意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据书写规范3分抢救记录首次病程记录★缺大项缺小项各类文书中缺少规定的内容项目病历修改4分修改是否符合规范要求（-0.5分/处）★有无涂改或伪造病历签名3分无签名（0.5分/处）含医、护，患者及代理人无效签名（-1分/处）：既非患者又非被授权人非本人签名（-2分/处）：如代签名等。病历书写10分术前讨论记录手术记录手术安全核查表死亡记录病历内容前后不一致（-1分/处）医疗、护理记录矛盾（-1分/处）病历书写的基本要求：1★逐项填写、空项、漏项。如带□的栏目应选填数字；栏目（包括带□栏目）无内容可填时（如患者无电话）则填“—”，不能填“无、不详”或者打“/”等。23★完整填写。如出生地、现住址要填写省、市、县。户口地址要具体到“村”或“小区、街道、楼号、单元号、门牌号”。身份证号、电话号码、邮政编码等尽量采集填写。★规范填写。如“职业、家庭关系”必须按国家标准填写。“手术和操作级别、切口等级/愈合类别”等按照统一编码或相应管理办法要求规范填写。病案首页填写：病案首页的内容及其设计基本原则新版病案首页设计的基本原则：获得性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观性：尽量减少临床医师主观判断的指标项目（如：出院情况、入院时情况）。共享性：尽量通过HIS、电子病历或其他系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。主要由三部分组成：（1）病人的基本信息。（2）医疗信息：主要为诊断及手术操作。（3）重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。病案首页内容的组成病案首页填写：规范、正确填写病案首页十分重要前面说过：病案首页的设置意义倾向于统计的是“医疗信息”，而病案中住院志、病程、手术记录等是“医疗文书”，因此，首页设计的思路与医疗文书是不完全一致的。也正因为如此，有的临床医生觉得首页一些项目与医疗业务关系不大，加上现在临床医生工作都十分繁忙，所以，不太重视病案首页的填写。这是误区。因为：病历文书它只是单纯为个案服务，而病案首页的任意项目、任意两个项目或任意两个以上项目，能单一条件或复合条件用于查询资料，能提供的信息极多：如，入、出院人数、转科人数、手术人数、平均住院日、病床使用率、术前平均住院日、人均医疗费用、人均药费、本市病人数、外地病人数、医保病人数等等。现在国家正在大力发展大数据产业，利用大数据提高卫生管理信息化程度，提升管理效率具有战略意义。病案首页正是最基础的数据来源之一。病案首页填写：部分规范与注意事项（一）1、病案首页为卫生部要求填写的基本数据项。首页项目不允许删改，整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动（可根据需要在此基础上添加部分项目，但不得减少）。2、病案首页签名要能体现三级医师负责制，必须亲自手写签名（包括编码员、责任护士等等）或使用可靠的电子签名。3、病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性，必须逐项、正确填写，不要空项，所有栏目应。凡栏目带“□”的，应在□内选填适当阿拉伯数字；没有可填写内容的，填写“-”（如联系人没有电话的，填写“-”）。其他（所有）栏目，没有可填写的内容时亦应填写“-”，不可填写“无”、“/”等。4、年龄指患者的实足年龄，且应与证明身份的证件一致（出生到28天的新生儿记录第×天；1岁以下者记录至月或几个月零几天；10岁以内者记录至岁或几岁零几个月；10岁以上者记录为岁）。其中，年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示（整数部分代表实足月龄；分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数），如患儿实足年龄2个月又15天应填写为：“2月”。5、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。前者指出生后第一小时内第一次称得的重量；后者指患儿入院时称得的重量，均应精确到10克。1530病案首页填写：部分规范与注意事项（二）6、籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写“省、市”；出生地（患者出生时所在地点）、现住址（按户口所在地填写）、户口地址（就诊前的工作单位及地址）：应具体填写到“省、市、县”和“村、组”或“小区、街道、楼号、单元号、门牌号”。7、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。无身份证号或无法采集时填写具体原因，不宜填写为“不详”或“—”等。8、职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》第4部分从业状况（个人身份）代码（GB/T2261.4）填写，共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。“职业”必须填写内容，不能填写“-”等。9、入院时间、出院时间应填写到“小时”。10、转科科别：超过一次以上的转科，用“→”转接表示。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）11、联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写（9种）：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，附加说明，如：同事、路人、朋友。12、出院诊断：（其中疾病编码现采用：ICD-10编码）包括：主要诊断（通常为1条）+其他诊断主要诊断：指导致患者本次住院就医主要原因的疾病，应“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”（可简单理解为：主要治疗的疾病？）。首页的诊断不完全是“疾病诊断”，而是对医疗过程的诊断，即分类诊断或ICD诊断。其主要诊断的选择一般应：急性疾病优先；病因优先，临床表现除是某阶段严重后果一般不作主要诊断；严重疾病优先；本科疾病优先；特异性情况优先。其他诊断：为除主要诊断外的其他诊断，包括并发症、合并症及院内感染。（先并发症、再合并症，并按严重程度由重至轻的顺序填写）。由于新版首页删除了“医院感染名称”，如院内感染为主要治疗的疾病时，列为主要诊断；否则填入“其他诊断”。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（1）首页诊断的填写富有知识性、技巧性，具体填写时需要注意以下几点：首先，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。可以这样理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。医疗过程不同会有不同的分类诊断，因此填写首页分类诊断时，要有“分类诊断是对医疗过程做诊断”的思维，把医疗过程体现在首页上。比如，癌症患者住院，诊断填写为“癌症或癌症术后”就仅仅表明患者目前状态，并未对医疗过程做诊断；相比之下分类诊断就会有多种情况：①首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段，代表这种医疗过程时，首页分类诊断名称采用的是：“恶性肿瘤”；②经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤术后化疗”；③癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗，反映这种医疗过程时，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤的姑息性医疗”；④癌症术后住院再检查，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤手术后的随诊检查”；⑤化疗疗程结束后又住院行恢复期处理，分类诊断名称采用的是“化疗后恢复期”……。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（2）第二，正确选择主要诊断。《病历书写基本规范（2010年版）》规定，首页主要诊断确定的原则是“三最”：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为患者的主要诊断。需要注意的是这“三最”是一条规则，要综合判断，不要把它拆成三条（有人把它拆成了三条，认为“首选对健康危害最大的，再选花费医疗精力最多的，再选住院时间最长的，这三条顺序不能颠倒”，这样理解不合适，这样也反映不了真实的医疗过程。因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗，那就对这个病未花费医疗精力，住院时间长短也和它没关系，不能简单的定它做主要诊断。若非要把主要诊断的选择理解成一句精简的话，含义应是“选择主要治疗的疾病”，主要治疗的疾病才会花费医疗精力最多，才决定着住院时间的长短，才对病程记录的诊疗过程更具代表性。具体选择时一般应：急性疾病优先；病因优先，临床表现除非是某阶段严重后果一般不作主要诊断；严重疾病优先；本科疾病优先；特异性情况优先。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（3）第三，尽量体现疾病精细分型。分类诊断名称一定程度上比疾病诊断所指范围更窄、更精细，更有特异性，这也是为了更精确的反映医疗过程。首页诊断名称要尽量体现疾病精细分型。如冠心病，我国分为5型：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和冠心病猝死，如果病历中，医生的诊疗水平能诊断出是哪一型，病案首页中就要以此做主要诊断；只有病历中未对冠心病分型时，冠心病才能作为主要诊断。又如分类诊断中的“糖尿病”，代表的不是“所有的糖尿病”，含义只是“未分型且不伴有并发症的糖尿病”。如果医生的诊疗水平能区分出是1型还是2型，或能判断出有否并发症，则首页诊断要选择与糖尿病有关的其他分类诊断名称。再如“颅脑损伤”，在疾病诊断中代表所有颅脑损伤，然后医生会在其大帽子下具体指出是哪一种，例如“颅脑损伤硬膜下出血”。但在分类诊断中“颅脑损伤”指的是“未特指的单个颅脑损伤”，如果病历中是具体的“外伤引起的硬膜下出血时”，主要诊断应该是“创伤性硬膜下出血”。而“硬膜下出血”则仅代表非外伤性原因引起的硬膜下出血。病案首页填写：部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（4）第四，避免和纠正常见的填写问题。1、将功能诊断、严重并发症作为主要诊断。如将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而将原发病作为次要诊断。这是因为我们医疗过程治疗的是疾病或重要的临床表现，所以主要诊断不选终末情况。2、无病因诊断。如“肝硬化腹水”，肝硬化病因未提及。又如，Hb降低输注红细胞，没有贫血诊断。再如“肺癌术后、左侧胸腔积液”，未对于积液性质进行分析：“恶性癌转移？结核性”？而实际诊断可能为：“肺癌术后胸膜转移”。3、疾病诊断的书写不符合要求。如将“2型糖尿病”写成“糖尿病2型”，“脑梗死”写成“脑梗塞”。4、在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。如：输血前传染病检查发现“乙肝大三阳”，影像学检查发现“颈椎病”、“输尿管结石”等。5、仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。如：“脑梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心电图支持，但未下诊断。病案首页填写：部分规范与注意事项（四）13、入院病情：指将“出院诊断”与入院病情比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。14、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。不可以笼统