50肝硬化

肝硬化（cirrhosisofliver）历史描述FigurinefromtheMayancityofJainafrom300-900ADDepictingamanwithmassiveascitesandcaputmedussa.概述－定义是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。概述－临床表现临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。流行病学我国常见疾病和主要死亡病因之一肝硬化占内科总住院人数的4.3％～14.2％发病高峰年龄35-48岁男女比例3.6～8：1病因1.病毒性肝炎乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染甲型、戊型不发展为肝硬化我国以病毒性肝炎为主急性肝炎-慢性肝炎-肝硬化病因2.酒精中毒80g/d,10年以上国外肝硬化主要病因病因3.胆汁淤积:肝外胆汁淤积肝内胆汁淤积病因4.循环障碍:慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）心源性肝硬化病因5.工业毒物、药物四氯化碳、磷、砷双醋酚酊、甲基多巴、四环素病因6.代谢障碍血色病(ironoverload)肝豆状核变性（Wilson’sdisease）Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血症普鲁士蓝染色若丹明染色病因7.营养障碍慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素8.免疫紊乱：自身免疫性肝炎9.血吸虫性肝病10.原因不明（Cryptogenic）演变过程广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环混乱（门脉高压症）发病机制纤维组织形成过多和（或）降解减少早期肝纤维化是可逆的，后期有再生结节形成时则不可逆肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，I、III胶原合成增多肝星状细胞活化是肝纤维化发生的关键病理－大体形态上肝脏变形早期肿大，晚期缩小质地变硬重量减轻外观棕黄色或灰褐色表面大小不等的结节包膜增厚病理－组织学上正常肝小叶结构消失或破坏假小叶形成假下叶内肝细胞脂肪变、坏死和再生汇管区结缔组织增生炎性细胞浸润病理形态分类小结节性肝硬化3~5mm,10mm，结节小而均匀，纤维隔细而匀称多见于洒精性肝硬化病理形态分类大结节性肝硬化结节大小不均，1~3cm,最大达5cm多见于肝炎后肝硬化病理形态分类大小结节混合性肝硬化再生结节不明显性肝硬化：血吸虫性肝纤维化病理－其他器官病理改变静脉曲张脾脏肿大门脉高压性胃病肝肺综合症多个内分泌腺萎缩临床表现：代偿期症状轻，无特异性乏力、食欲减退、腹胀、恶心等消化道症状为主，多呈间歇性肝脾可轻度肿大肝功能基本正常失代偿期（1）－肝功能减退•全身症状营养较差、消瘦乏力肝病面容低热、夜盲和浮肿•消化道症状厌食腹胀、腹泻黄疸•出血倾向和贫血鼻、牙龈出血、皮肤紫癜贫血•内分泌紊乱雌激素增多－蜘蛛痣、肝掌雄激素减少－睾丸萎缩、乳房发育醛固酮增多－腹水抗利尿激素增多－腹水肾上腺皮质功能减退－皮肤色素沉着失代偿期（2）－门脉高压a.脾大轻度、中度和重度肿大脾功能亢进b.侧支循环的建立与开放c.腹水b.侧支循环的建立与开放食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张：水母头痔静脉扩张：痔核侧支循环的建立与开放c.腹水失代偿期75％以上形成机制1)门静脉压力增高（300mmH2O）2)低白蛋白症（30g/L）3)淋巴液生成过多（1—3L）4)继发性醛固酮增多5)抗利尿激素分泌增多6)有效循环血容量不足失代偿期（3）－肝脏触诊质地坚硬边缘变薄早期表面尚平滑，晚期结节或颗粒状并发症(1～3)上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血急性胃粘膜糜烂消化性溃疡门脉高压性胃病肝性脑病感染自发性腹膜炎肺部感染、肠道感染、胆道感染、尿路感染革兰阴性杆菌败血症等并发症(4)肝肾综合症：严重的肝病，自发性少尿或多尿，进行性氮质血症，稀释性低血钠和低尿钠,肾脏无严重病理改变。机制交感神经兴奋性增高肾素—血管紧张素活动增强肾前列腺素合成减少，血栓素增加内毒素血症白三烯增多并发症(5～7)肝肺综合征定义：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症－三联征机制：血管活性物质－肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调临床表现：呼吸困难和低氧血症原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾低氯血症与代谢性碱中毒酒精性肝硬化门脉高压患者临床表现实验室与其他检查1.血常规：贫血；白细胞和血小板减少2.尿常规：尿胆红素3.肝功能胆红素增高转氨酶异常胆固醇降低A/G倒置，蛋白电泳中A减少，球蛋白增高凝血酶原时间延长血清Щ型胶原肽(PЩP)、透明质酸增高排泄试验异常实验室与其他检查4.免疫功能检查细胞免疫降低体液免疫增高非特异性自身抗体出现病毒性肝炎标志可阳性实验室与其他检查6.腹水检查一般为漏出液，自发性腹膜炎时呈渗出液，呈血性时多发生癌变7.影象学检查X线CT、MRIBUS（门静脉主干内径13mm）8.内镜：静脉曲张及其部位和程度9.肝穿刺活组织检查有假小叶者可确诊10.腹腔镜检查X线B超T1-andT2-weightedMRIimagesoftheliverwithcirrhosisliverissmallanodularcontoursurroundingascitesMRI内镜检查Grossly,esophagealvaricesappearastortuous,dilated,blueveinsrunningalongthelongaxisoftheesophagus诊断有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能试验异常肝穿刺活组织检查有假小叶形成鉴别诊断与表现为肝大疾病的鉴别慢性肝炎原发性肝癌血吸虫病肝包虫病与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别结核性腹膜炎缩窄性心包炎腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿鉴别诊断其并发症的鉴别诊断上消化道出血•消化性溃疡•胃癌•急性胃粘膜病变肝性脑病•低血糖•尿毒症•糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征•慢性肾小球肾炎•急性肾小管坏死治疗肝硬化是不可逆病变，目前无特效疗法原则：早期诊断，早期治疗，尽量消除病因，积极改善肝功能，预防和治疗并发症，减轻痛苦，延长生命，提高生活质量。治疗1.一般治疗休息饮食高热量、高蛋白质和维生素丰富肝性脑病限制或禁食蛋白质腹水－少盐支持治疗治疗2.药物治疗：多种维生素消化酶水飞蓟素：降低转氨酶秋水仙碱：抗炎和抗肝纤维化中医药治疗—腹水的治疗（1)适当限钠、限水：钠盐0.5~0.8g/d，水1000ml/d利尿剂的应用排钾与排钠利尿剂联合用药,常用螺内酯与呋塞米（100mg:/40mg；最大400mg/d:160mg/d）螺内酯氨苯碟啶利尿速度以体重每日减轻0.5kg为宜注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低，预防肝性脑病和肝肾综合症治疗—腹水的治疗(2)放腹水加输白蛋白指征：①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流治疗难治性腹水，每次4000~6000ml，补充ALB40g。治疗—腹水的治疗(3)提高血浆胶体渗透压新鲜冰冻血浆，白蛋白，鲜血腹水浓缩回输，用于难治性腹水的治疗禁忌：胆红素过高、腹水感染、癌性腹水、内毒素阳性及严重出血倾向腹腔—颈静脉引流（LeVeen引流法）Aperitoneovenousshuntisadeviceconsistingofaperforatedintra-abdominaltubeconnectedthroughaone-waypressure-sensitivevalvetoasiliconetubethattraversesthesubcutaneoustissueuptotheneck,whereitenterstheinternaljugularvein.ThelowerendoftheLeVeenshuntisintheperitonealcavity.Thetipoftheintravenousendislocatedinthesuperiorvenacava.Theshuntallowsone-waypassageofasciticfluidbackintothesystemiccirculation.经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt)：适于食管静脉曲张大出血和难治性腹水治疗－门脉高压症的治疗手术治疗分流、断流脾切除术药物治疗β—阻滞剂钙离子拮抗剂硝酸盐类TIPS五、治疗并发症（1）－上消化道出血病死率高医疗费用高ShararaA.I.&RockeyD.C.:NEnglJMed345(9),2001消化内科急诊、重症食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、禁食、静卧、监护2、补充血容量：输血、补液3、止血：三腔管填塞法、内镜法（硬化剂注射、皮圈套扎）、药物法（加压素、生长抑素）4、清除肠道积血，预防肝性脑病5、预防再出血药物止血1）血管加压素（vasopressin）•作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血容量，降低门静脉及其侧枝循环的压力。•垂体后叶素：国内常用，用法为0.2-0.4U/min,出血停止后剂量减半。•不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死。有冠心病者禁忌使用。药物止血2)生长抑素(somatostatin)•作用机制：可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少。•奥曲肽(octreotide,生长抑素八肽，善宁）：首剂100ug静脉缓注，继以25-50ug/h持续静脉滴注。•施他宁（十四肽生长抑素）：首剂250ug静脉缓注，继以250ng/h持续静脉滴注。三腔管气囊压迫止血药物不能控制出血时作为暂时止血用，止血效果肯定。缺点：痛苦大，并发症多，如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等。内镜下套扎止血预防再出血心得安（普奈洛尔）血止后10～15天开始用较宜20mg3/日或40mg2/日po注意：要求心率较用前减少25%但心率不能降低至＜60次/min心衰、慢支、支喘、肺气肿、不稳定DM不能用五、治疗并发症（2）－自发性腹膜炎早期、足量和联合应用抗菌药物选用抗G—为主的抗菌药：头孢三代或喹喏酮类疗程不少于2周五、治疗并发症（3）－肝性脑病饮食调整消除诱因减少氨的生成和吸收促进氨的代谢五、治疗并发症（4）－肝肾综合症消除诱因控制输液量扩容＋利尿特利加压素联合白蛋白重在预防扩容＋奥曲肽＋米多君治疗六、肝移植预后与病因有关：由病毒性肝炎演变为肝硬化者预后较差与并发症有关：肝性脑病、上消化道大量出血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因Child—pugh分级：A级者较好，C级最差。Child-pugh分级项目分数123肝性脑病（级）无I-IIIII-IV腹水无易消退难消退胆红素（umol/L）3434-5151白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间（s）1415-1718小结掌握肝硬化的临床表现和诊断熟悉本病的鉴别诊断和并发症了解本病的病因和病理分类及治疗原则选择题1.下列哪项对诊断门静脉高压最有特征性A、脾大B、腹水C、侧支循环的建立及开放D、蜘蛛痣E、脾功能亢进表现2.肝病患者下列哪项对诊断肝硬化最具参考价值A、出血倾向B、腹水C、肝触诊呈结节状D、ALT增高较显著E、肝组织活检见有假小叶形3.肝硬化患者腹水治疗中，下列哪项正确A、限制水、钠的摄入B、利尿剂的使用应单独使用排钾利尿剂C、利尿治疗以每天减轻体重超过0.5kg为宜D、大量放腹水治疗难治性腹水E、肝硬化合并自发性腹膜炎时可进行腹水浓缩回输治病案分析男性，60岁，10年前