心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南

·732·中华放射学杂志2017年10月第51卷第10期ChinJRadiol，October2017,Vol.51,No.10自2003年开始，国际公认的64排CT应用于心脏冠状动脉血管成像（coronaryCTangiography，CCTA）已经超过10年，目前已经成为诊断冠状动脉疾病的主要无创影像学工具。近年来CT设备成像能力进一步提升，标志性的进步体现在CCTA图像质量进一步提高，而患者的辐射剂量大幅降低。在此领域，国内外专家积累了一定的应用经验和医学研究证据，并发布了多篇专家共识或指南[1-9]，但均缺乏详细的技术操作指南。《中华放射学杂志》在2011年也率先牵头在国内发表了《心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识》[8]，对于CCTA技术的普及与推广起到了积极作用。然而，该专家共识发表超过5年，无论是CT设备平台，还是软件及临床技能,近些年均获得了快速发展[10-13]，需要重新梳理某些新技术的应用规范，标准化和规范化应用水平亟待提高。同时，对于许多期望尽快开展CCTA临床工作的医院，需要有详细、具体、可操作的规范化指南来指导工作。本指南力争实现在该领域有规范化操作标准可循，并进一步提高图像质量，降低辐射剂量，让患者获益。一、开展心脏冠状动脉CT工作的基本要求CCTA目前作为安全和准确的无创影像学技术，已经获得临床广泛应用，成为实施经导管冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的“看门人”（door-keeper），对有胸痛症状、疑诊冠心病的患者，有重要的诊断价值[4-6,9,14-16]。（一）对设备等工作条件的要求1.设备成像和后处理能力：多部国际、国内指南和专家共识均已经明确，CCTA技术需要使用包括64排（非64层）以上的CT设备[2,4-7]。为了弥补CT设备时间分辨力（图像的X和Y轴时间分辨力）的不足，需要控制患者心率和心律。在此指出，宽体探测器（目前最宽16cm探测器）能够提高Z轴（沿身体长轴方向）时间分辨力，缩短整个心脏采集所需时间，减少或消除心率和心律变化产生的错层伪影，但并非改善X和Y轴时间分辨力。心外膜下可视的冠状动脉血管树的管腔直径为0.50～5.00mm，显示冠状动脉血管的斑块和狭窄，要求CT图像的空间分辨力小于被观察血管的直径，目前在17cm重建视野（FOV）下，X-Y轴空间分辨力为0.33mm×0.33mm，Z轴的空间分辨力（层厚）为0.50～0.75mm，尚显不足。看清斑块的大致病理成分，要求分辨力达到0.05mm以下，目前CT设备还有相当差距。CCTA检查要求使用最薄层扫描和尽可能小的重建视野，用以增加图像的空间分辨力。每例CCTA超过200幅横断面图像，加上近年采用了迭代重建技术，导致数据量极大，对图像后处理和图像存储与传输系统（PACS）的能力要求非常高。建议在购买CT设备时，购买配套数量的影像后处理工作站，以及考虑PACS存储空间。2.对其他工作条件的要求：CT室四周墙壁应设有固定电源插孔，需要配备相应的急救设备，如心电监护仪、血压计、除颤器，对于开展小儿先天性心脏病检查并需要麻醉的CT室，最好配备小型呼吸机。常规配备急救配套医疗用品，如氧气、负压设备、气管穿刺以及相应的抢救药品等。抢救药品·规范与共识·心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南中华医学会放射学分会心胸学组《中华放射学杂志》心脏冠状动脉多排CT临床应用指南写作专家组DOI:10.3760/cma.j.issn.1005⁃1201.2017.10.004基金项目：国家“十一五”科技支撑计划项目（2007BAI05B02）；国家重大专项（2016YFC1300400）；卫生公益性行业科研专项（201402019）通信作者：伍建林，116001大连大学附属中山医院放射科，Email：[e-mail]；金征宇，100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科，Email：[e-mail]执笔者：吕滨，100037中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院放射影像科，Email：[e-mail]；张佳胤，200233上海交通大学附属第六人民医院放射科,Email：[e-mail]；韩磊，100037中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院放射影像科，Email：[e-mail]中华放射学杂志2017年10月第51卷第10期ChinJRadiol，October2017,Vol.51,No.10·733·包括肾上腺素、地塞米松、西咪替丁、苯海拉明、氨茶碱、呋塞米、升压药、呼吸兴奋剂、镇静剂、右旋糖酐、氯化钠注射液等。器械和药品要有专人负责保管，定期更换，工作人员具备使用这些设备或者医疗用品的能力及资质。另外，CT室具有抢救相关管理规定，明确上岗工作人员职责，配备具有熟练技术和指挥能力的值班医师，并有与急诊室、麻醉科等密切协作的工作流程，急救电话保持畅通。（二）对操作者相关能力的要求目前包括64排CT以上的设备均能够满足CCTA的要求。开展这项技术，2011年专家共识提出的要求仍然适用[8]，相同之处不再赘述。在此需要强调的是，医师、护士及技师等工作人员需要积极配合，立足自己的设备条件，医师和技师都要积极使用低剂量扫描方案，掌握图像质量控制原则，确保患者检查安全和成功。临床实践证明，CCTA技术开展的好坏，与CT室管理者密切相关。因此，本指南首次增加了对管理者的要求：（1）管理者无论是医师还是技师，必须树立起规范化的低剂量理念，并为此担负起责任；（2）管理者对CCTA患者接受的平均辐射剂量和对比剂剂量进行定期评估，如果高出规范化操作的要求，必须进行技术指导和整改；（3）管理者对于CCTA图像质量进行定期随机抽样评估，并有技术指导和整改措施；（4）定期举办科室内部学术及继续教育活动，学习心血管病的基础知识，了解科研进展和指南内容，并付诸实践。二、心脏冠状动脉CT技术操作规范（一）CCTA检查流程和预约环节CCTA的检查流程见图1。每个步骤的规范化操作可改善患者的配合度、优化扫描方案，进而提高检查成功率，并降低辐射剂量和对比剂用量。对于非急诊患者，推荐采用预约检查方式。急诊患者的检查实施“绿色通道”，要求急诊科医师和患者家属在CT检查时全过程陪同，并对患者的监护和安全提供保障。预约时，需要确定以下事项：（1）了解有无CT增强检查禁忌证，可参考原专家共识[8]；（2）确定患者预约检查时间；（3）告知患者检查时需要直系家属陪同，因为重症患者或者冠心病患者在检查过程中有可能出现风险，且存在注射对比剂的各种风险；（4）检查当日，无需空腹、禁饮食，除药品有特殊说明外（如治疗糖尿病双胍类药物，根据对比剂使用说明书需要在检查前后停药48h），无需停止正在服用的药物。检查前12～24h，避免服用提高心率的食品、饮料、药品等，如饮酒、咖啡类饮料、万艾可（伟哥）类药品；（5）询问患者的基础心率，如超过80次/min（bpm），有可能需要备用β受体阻滞剂，有无频发心律失常等情况，并给予解释；（6）根据每家医院的具体情况，向患者说明应做的检查前准备。（二）检查前准备1.讲解及询问：正式检查前，由医师或者专业护士再次讲解CCTA检查过程，特别是再次询问患者的相对风险，并确定：（1）有无使用碘对比剂的病史，注意事项可参考国内相关指南[17]。（2）目前心脏、肾脏、肝脏功能情况，对于有心、肝、肾功能不全病史者，需要进一步明确检查禁忌证。如有肾功能不全病史的患者，需要依据1个月内的肌酐水平评估肾小球滤过率（GFR）。如果GFR60%，则为相对禁忌证；GFR30%，则为禁忌证。（3）对于急性主动脉夹层、慢性肺动脉高压、不稳定心绞痛和心肌梗死的患者，CCTA检查存在风险，了解病情和知情同意十分重要。（4）询问患者症状、病史和本次检查目的，讲解相应的注意事项。（5）注射对比剂会产生全身热感，属正常情况；注射部位可能出现碘对比剂漏出等，参考附件知情同意书。（6）体内、外的金属物情况。2.签署知情同意书：该项检查要求患者及其家属必须签署知情同意书，推荐的知情同意书内容参考附件1。3.心率和心律控制：对于64排CT，要求将心率控制在70bpm以下；对于后64排CT，根据设备性能要求心率低于90bpm。高心率患者需服用降心率药物（β受体阻滞剂），药物的禁忌证和不良反应，参考产品说明书。对于偶发期前收缩（早搏）患者，建议心率控制低于70bpm后进行扫描，如出现早搏导致的图像伪影，可通过心电编辑技术进行调图1心脏冠状动脉CT血管成像（CCTA）检查流程图·734·中华放射学杂志2017年10月第51卷第10期ChinJRadiol，October2017,Vol.51,No.10整（详见后述）。对于频发早搏或房颤的患者，并非检查禁忌证，但是扫描失败或者部分图像难以评估的可能性加大，检查前需告知患者，并征得患者签字同意。4.静脉通路：建议有条件的单位，设置独立房间的准备室，在CT床下即完成静脉通路，以节省检查时间。临床常选用18或20G的静脉套管针，由具备资质的护士操作，根据患者血管具体情况，选择右侧或者左侧肘前静脉。对于血管条件较差，或者护士担心高流率注射风险，需要对患者说明，并推荐在正式注射对比剂前先试注射20ml生理盐水，确定套管针在血管腔内。（三）扫描前工作患者置于检查床后，在正式扫描采集前，需要做以下准备。1.患者体位：采用足先进体位，双臂上举过头、伸直，勿弯曲以免导致注射处血管破裂。2.连接心电门控电极：心电电极的放置可采用美国标准（白色导联：右锁骨中线、锁骨下；黑色导联：左锁骨中线、锁骨下；红色导联：左锁骨中线、第六或第七肋间；绿色导联：右锁骨中线、第六或第七肋间）或欧洲标准（红色导联：右锁骨中线、锁骨下；黄色导联：左锁骨中线，锁骨下；黑色导联：右锁骨中线，第六或第七肋间；绿色导联：左锁骨中线，第六或第七肋间）。对于心电信号不佳，QRS波形识别不好的患者，多由于电极片接触不良所致，可以用酒精棉球擦拭患者胸壁皮肤后重新粘贴电极片，或者检测其他干扰因素，确保心电信号良好。对于起搏器植入后患者，需要护士或者技师确定能否扫描。心电信号识别标准为：信号能被监测仪识别出R波，并且规律、无杂波干扰。3.屏气训练：屏气不好是检查失败最常见的原因之一。强调对患者进行实际呼吸屏气训练，而不是简单的告知。吸气末屏气（吸气幅度是最大吸气能力的50%～75%），并每次保持一致。观察并记录患者屏气后的心率变化和幅度。患者心率降低若超过10bpm，采用回顾性心电门控，并需要手工选择合适的螺距，以避免因螺距与床速不一致产生条带状伪影。告知患者检查中需要屏气的时间和次数，缓解患者紧张不安情绪。4.硝酸甘油的使用：服用硝酸甘油能够使冠状动脉血管扩张，弥补CT设备对细小分支血管显示不足的缺陷，但是不做常规推荐使用。CT扫描开始前3～5min舌下含服硝酸甘油0.5mg或扫描前1min舌下喷服硝酸甘油1～2喷（0.5mg）。硝酸甘油使用禁忌证和不良反应请参考产品说明书。5.碘过敏试验：根据2013年中华医学会放射学分会《对比剂使用指南第2版》[17]，不推荐进行碘过敏试验，其他注意事项请参考产品说明书。6.射线防护：扫描前由护士给患者佩戴好铅围脖和铅围裙，做好甲状腺、性腺等辐射敏感器官的防护工作。非必要情况下，禁止家属陪同。若病情需要，家属须穿戴好防辐射铅衣。（四）扫描过程和推荐使用的规范化检查方案1.CCTA扫描步骤和方案：（1）定位像扫描：自胸廓入口至心脏膈面屏气行定位像扫描（正位或正侧位，由具体设备型号决定）。定位像扫描条件由设备嵌入，不做特殊修改。CCTA采集范围：上界自气管隆嵴下1～2cm水平（根据患者体型调整），下界达心脏膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范围需低于膈肌），左右各大于心缘两侧10～20mm。CCTA增强扫描时，可以根据钙化积分扫描观察到的冠状动脉开口和远端水平，确定扫描范围更加精准。对于冠状