36食管癌

食管癌esophagealcancer郑州大学第一附属医院胸外科李向楠长度：男25～30cm女23～28cm三个生理性狭窄入口（N6）跨弓（T5）过膈肌裂孔（T10）临床分段（UICC，1997）颈段：入口或环状软骨下缘（N6）→胸骨柄上缘平面（T2）胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段包括食管腹段一、食管的应用解剖学左主支气管压迹左心房压迹主动脉弓压迹食管癌：发生于食管粘膜上皮的基底细胞多为鳞癌亦有腺癌全球十大恶性肿瘤之一，每年新发病人数超过30万全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多我国的食管癌发病率居世界之首，在癌症死亡率中居第二位死亡率；全国15.8万以上/年（死亡），占总死亡率的12%。平均5年生存率为10%左右，接受根治性手术者的5年生存率为20%年龄：30岁前少见，60～69岁占37～39%流行病学流行病学西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)发病年龄趋于年轻化HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001Sex林县慈县南澳县男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20食物中致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物)酸菜（河南林县居民喜食酸菜）、真菌微量元素：钼、锌、铜、锰↓营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C↓遗传易感性食管癌前病变食管慢性炎症、贲门失弛缓症、疤痕狭窄等不良的嗜好及饮食习惯酒、烟、茶，粗、热、硬、快及蹲食等习惯粘膜上皮损伤修复损伤细胞增生活跃癌变发病的原因和条件病理类型我国鳞癌97.6%Esophagealsquamouscellcarcinoma(ESCC)上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857西方国家•以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）临床分型髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型病理分型鳞状细胞癌腺癌腺角化癌小细胞未分化癌分型髓质型管腔狭窄，粘膜粗糙，僵硬，内镜不能通过溃疡型癌肿几乎侵犯食管全周，溃疡周围有环堤食道鳞状细胞癌(ESCC)－溃疡型蕈伞型癌瘤突出腔内，周围粘膜光滑无侵润。缩窄型腔内缩窄闭塞，内镜不能通过。临床表现早期癌症状吞咽哽噎感、吞咽疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感、咽喉部紧缩不适中期癌症状咽下困难、疼痛、呕吐、体重减轻晚期癌症状食管穿孔、神经受累、锁骨上淋巴结转移、呕血或便血、远处转移、恶病质症状1、体格检查早期无阳性发现中晚期有衰竭、消瘦、贫血、脱水，重点是双锁上LN2、一般实验宣捡查HbProtein↓水电解质紊乱3、x线1)粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失2)管腔的充盈缺损和狭窄3)管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬4)软组织肿块阴影5)钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张体格检查及实验室检查4、细胞学诊断：阳性率90～95％气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜5、食管镜硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小6、CT7、腔内B超体格检查及实验室检查手术切除的食管癌标本早期食管肿瘤病史进行性吞咽困难临床表现体检可无阳性体征，晚期淋巴结肿大X线检查和食管镜检查食管脱落细胞拉网检查诊断UICC2002TNM分期食管癌的T分级标准：TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌的N分级标准：Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无远处转移N1：区域淋巴结转移食管癌的M分级标准：Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移食管癌TNM分期标准0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1b食管癌的治疗（早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗-根治性手术-姑息性手术内镜下治疗-食管扩张，食管支架-内镜下电灼切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）颈段3cm胸上段4cm胸下段5cm全身情况好者中期（Ⅲ）病变在5cm以上无明显远处转移术前放化疗与手术综合放射复发，无远处转移，全身情况良好者手术禁忌证病变侵犯范围大有远处转移全身情况差，呈恶病质手术疗法首选手术路径常用左胸切口中段食管癌有用右胸切口方法切除范围距癌瘤5-8cm下段食管癌－弓上吻合中段或上段食管癌－颈部吻合代食管器官胃，有时结肠或空肠疗效手术切除率：58-92%，5年生存率：18.1-40.8%下段食管癌主动脉弓上吻合术中段食管癌颈部吻合术结肠代食管术手术疗法食管内翻剥脱术早期癌而心、肺功能差不宜开胸者姑息性减状手术晚期食管癌不能根治或放疗内置管术胃造瘘术转流术胸腔镜切除食管1992年Peracchia最早用于临床创伤小，可清扫淋巴结但手术时间长，淋巴结清扫需丰富经验食管内支架治疗食管癌患者最终多因食管狭窄营养障碍死亡既往多采用胃造瘘术等创伤大，并发症多其他方法维持时间短，疗效不稳定单纯扩张、气囊扩张、高频电刀及激光切开松解等方法钛镍记忆合金网状编织结构支架，解决病人临时进食问题，为其它治疗创造了条件姑息性治疗手段必须配合积极有效的放疗及化疗放射疗法颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗与手术疗法综合应用术前照射癌肿及转移淋巴结缩小癌肿周围小血管和淋巴管闭塞提高手术切除率减少术中癌的播散术后照射术中切除不完全病变，术后3~6周开始单纯放疗禁忌手术而癌病变不长一般情况尚好化学治疗抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解常与其他疗法综合应用单独应用疗效不佳THEEND