风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药

风寒感冒和风热感冒的诊断与合理用药山东中医药大学王诗源【感冒概述】一、定义感冒是因感受风邪或时行疫毒，引起肺卫失和，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒发热、全身不适、脉浮为主要临床表现的一种外感疾病。二、源流（一）病名：1.感冒一词首见于北宋《仁斋直指方·诸风》：“感冒风邪，发热头痛、咳嗽声重，涕唾稠粘”。但此感冒为感受之意。2.宋代以前无感冒病名，元代朱丹溪《丹溪心法.头痛》开始把感冒作为病名。3.宋代陈无择《三因极一病证方论·叙伤风论》：对伤风按六经辨证的专题论述，后世较少采用，但其伤风之病名一直沿用至今。（二）病因病机1、《内经》无感冒病名，但已有外感风邪引起感冒的论述。如《素问·风论》：“风之伤人也，或为寒热。”2、隋代巢元方《诸病源候论》提出“非时之邪”致病之说“非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”（三）治疗1、东汉张仲景《伤寒论》论述中风、伤寒的治疗分别用桂枝汤、麻黄汤2、《丹溪心法》提出基本治法：风寒宜辛温治疗，风热宜辛凉治疗。3、北宋《仁斋直指方·诸风》载参苏饮治疗感冒。三、范围包括西医指的普通感冒、流行性感冒以及其他病毒、细菌感染所引起的急性上呼吸道感染。【病因病机】一、病因（一）外感六淫之邪：以风邪为主，邪从口鼻及皮毛入侵人体。（二）时行疫毒：天时疫疠之气从口鼻而入。（三）正气不足：体虚、疲劳，抗病能力差，加之外感六淫之邪或时行疫毒入侵人体。二、病机卫表失和，肺失宣肃肺失宣肃——鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽外邪侵袭卫表不和——恶寒发热、头痛、全身不适【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据1、病史：有寒温失宜、生活失调、起居不当、过度劳累及其他原因导致抗病能力下降等病史。2、临床表现：初起可出现鼻窍和卫表不和症状，表现为鼻咽部不适，恶风、恶寒、鼻塞、流涕、喷嚏等症；继而出现发热、咳嗽、咽痛、肢体酸重等，或有胃肠道症状，纳差、腹泻、恶心呕吐，但以表症为主。3、相关检查•血象：病毒性感冒可见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染者有白细胞计数与中性粒细胞增多及核左移现象。•胸部X线检查：胸片X线显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。•病毒和病毒抗原的测定。二、鉴别诊断普通感冒与时行感冒相鉴别1、普通感冒多因外感六淫，以风邪为主，冬春季发病,病情较轻,一般呈散发性，全身症状不重，多无传变；2、时行感冒因感受时行疫毒而发病，四季皆可发生,有传染性和流行性，病情较重,全身症状明显，常可传变入里，继发或合并它病。实行疫毒•MERS的全称是中东呼吸症候群冠状病毒感染症•甲型H1N1猪流感•H7N9禽流感•重症急性呼吸综合征（SARS）•H7N9禽流感，潜伏期一般为7天以内。患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。•重症急性呼吸综合征（SARS）潜伏期1～16天，常见为3～5天。起病急，以发热为首发症状，可有畏寒，体温常超过38℃，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程多为1～2周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻。起病3～7天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显。病情于10～14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发感染。•媒体经常把MERS称为新SARS，中东呼吸综合征最常见的临床表现是发热、发热伴畏寒寒战、咳嗽、气短、肌肉酸痛。腹泻、恶心呕吐、腹痛等胃肠道表现也较为常见。【辨证论治】一、辨证要点1．辨虚实：实证：形体壮实，正气未衰，病程短；虚证：多素体虚弱，年老或大病后、病程长，缠绵难愈。2、辨风寒感冒与风热感冒风寒感冒：恶寒重，发热轻，流清涕，吐痰清稀色白，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。风热感冒：发热重，微恶风，咽痛，鼻流黄涕，痰稠色黄，有汗，舌苔薄黄，边尖红，脉浮数。（二）治疗原则治疗总则：解表达邪。风寒—辛温解表风热—辛凉解表时行感冒—多属风热重证，除辛凉解表外，清热解毒至为重要。（三）分型论治1.风寒束表【临床表现】主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼。兼症：鼻塞流涕，咽痒咳嗽痰薄色白舌脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧证机概要：风寒束表，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气失宣。治疗原则：辛温解表，宣肺散寒。代表方：荆防败毒散加减运用：风寒重证，恶寒甚者，加麻黄，桂枝挟湿者，身热不扬，身重苔腻者，加厚朴、陈皮、法夏、苍术或用羌活胜湿汤加减，以祛风除湿。兼气滞，症见胸闷呕恶者，用香苏散，以理气疏肝。2、风热犯表临床表现主症：身热，微恶风，汗出不畅，头昏胀痛，目胀面赤兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕舌脉：舌苔薄白微黄，脉浮数证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。治疗原则：辛凉解表，清肺透邪。代表方：银翘散加减加减运用：发热甚者，加黄芩、石膏、知母以加强清热。头痛重者，加桑叶、菊花清利头目。咽喉红肿疼痛酌配板蓝根、土牛膝、元参解毒利咽；口渴重者，重用芦根，加花粉。时行热毒症状明显，配大青叶、蒲公英、蚤休等清热解毒；3、暑湿感冒临床表现主症：夏令发病，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛。兼症：心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶。舌脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。治疗原则：清暑祛湿解表。代表方：新加香薷饮加减运用：暑热偏盛，烦渴者，加黄连、黄芩、山栀、荷叶、芦根以清暑泄热。里湿偏重，口粘、胸闷泛恶、腹胀、便溏者，加藿香、苍术、法夏、陈皮和中化湿。便短赤，加六一散、赤茯苓以清热利湿。4、秋燥感冒临床表现主症：发热恶寒，头痛，鼻咽干燥，干咳无痰或少痰。兼症：恶寒发热，无汗，不渴，咳嗽少痰--凉燥发热微恶风寒，少汗，咽干疼，干咳无痰—温燥•凉燥—舌质正常，脉浮不数•温燥—舌边尖红，脉浮数。证机概要：燥邪袭表，卫表不和。治疗原则：辛润祛燥。代表方：凉燥—杏苏散温燥—桑杏汤加减运用：凉燥若腠理闭塞较重，无汗身疼者，可加防风、葱白增强透表之功。温燥腠理闭塞较重，可加薄荷透表；咽喉红肿干疼者，可加玄参、射干清利咽喉。5、气虚感冒临床表现主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白。兼症：咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉浮无力。治疗原则：益气解表。代表方：参苏饮。加减运用：凡气虚易感冒者，可常服玉屏风散，以增强肌表卫外功能。表虚自汗出者，加黄芪、防风、浮小麦以益气固表。若气虚较甚者，可加黄芪或用补中益气汤以益气升阳解表。6、阴虚感冒临床表现：主症：身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰；兼症：口干咽燥，五心烦热。舌脉：舌红少苔，脉细数。治疗原则：滋阴解表。代表方：加减葳蕤汤加减运用表证较重，加荆芥、防风以祛风解表。阴虚明显，心烦口渴甚者，加竹叶、天花粉以清热除烦，生津止渴。【转归预后】（一）感冒属轻浅之证，用药恰当即可全愈。（二）风寒感冒，若治疗不当，可化热入里，出现里热证。（三）反复感冒，正气亏损，可由实转虚。诊疗病例记录•2014年12月26日9：50•姓名：刘某出生地：山东济南•性别：女职业:学生•年龄：15岁•民族：汉族•婚况：未婚•主诉：恶寒发热2天•现病史：患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退热后，体温将至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4℃，为求进一步系统治疗，入我院病区。•现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。•入院体格检查：T39.4℃，P75次/min，R23次/min，BP102/72mmHg。•患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好，自主体检，检查合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双侧对称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率75次/分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛，墨菲氏症（一），移动性（一）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。•辅助检查：血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86×109/L，淋巴细胞0.14×109/L。•胸片示：两肺纹理增多。•ECG：正常。•入院诊断:西医诊断：上呼吸道感染•中医诊断：感冒（风寒感冒）•本病例临床特点：•（1）有明显的外感风寒病因•（2）患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退热后，体温将至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4℃，前来就诊。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。•（3）体温39.4℃；血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86×109/L，淋巴细胞0.14×109/L。•根据上述特点，可诊断为感冒（风寒感冒）••治疗：治法：辛温解表，宣肺散寒。•方药：荆防败毒散。•荆芥12防风10麻黄12杏仁15白芷12羌活12薄荷12炙甘草12•桔梗12玄参12麦冬12射干15牛蒡子12赤芍15丹皮12•三副，水煎服，日一剂•患者自述服药后，遍身汗出，体温正常，头身疼痛症解除，咳嗽，鼻塞流涕症状减轻，咽部充血疼痛症状明显好转。嘱其多饮热水。