11 止痛药前言

1止痛药的研究与应用讲授王绪前共37幅2疼痛是临床极为常见的病症。从部位来分，有头痛、胸痛、胃痛、胁痛、腹痛、肢体疼痛、痛经、跌打损伤疼痛。在中医理论指导下，通过祛除各种致痛原因，以达到减轻疼痛程度或完全缓解疼痛为目的的药物，均可以称为止痛药物。从广义的范围而言，中药均有直接或间接程度上的止痛作用。3从止痛的途径来看又有行气止痛：如木香；化瘀止痛：如桃仁；通经止痛：如益母草；通络止痛：如马钱子；散寒止痛：如附子；温中止痛：如高良姜；解毒止痛：如蜈蚣；麻醉止痛：如乌头等。4一、止痛中药的分类1．根据药物的功效特点可以将止痛中药分为祛风止痛药、祛湿止痛药、散寒止痛药、清热止痛药、理气止痛药、活血止痛药、通络止痛药、化痰止痛药、熄风止痛药、驱虫止痛药、制酸止痛药、化石止痛药、解毒消肿止痛药、补益止痛药和缓急止痛药。52．根据药物止痛的作用机理，可以将止痛中药分为麻醉性止痛药和非麻醉性止痛药。3．根据药物的应用途径，可以将止痛中药分为内服止痛药和外用止痛药，但由于药物本身的特点，许多药物通常具有多种功效，不少药物可以有多种应用途径，不能绝对化。6二．止痛中药的现代药理基础近年来，对中药止痛作用的药理基础研究较多，主要有以下四个方面：1.麻醉作用通过抑制脑干网状结构上行激活系统或阻断神经冲动传导，从而使全身或局部暂时失去痛觉。前者称全身麻醉作用，如川乌、五爪龙、洋金花、茉莉根；后者称局部麻醉作用，如辛夷、延胡索、花椒、青风藤、细辛、草乌头、樟脑、蟾酥等。72．镇痛作用镇痛作用主要通过抑制痛觉中枢，提高痛阈而出现镇痛效应。可分为吗啡类镇痛药和非吗啡类镇痛药。⑴吗啡类镇痛作用强，反复应用易于成瘾，如鸦片、罂粟壳。8⑵非吗啡类作用较弱，如三七、干姜、马钱子、马鞭草、川乌头、天南星、天麻、五加皮、牛膝、丹参、龙葵、仙鹤草、白药子、肉桂、冰片、延胡索、防己、防风、赤芍药、吴茱萸、鸡屎藤、青风藤、金不换、细辛、闹羊花、草乌头、威灵仙、香附、独活、姜黄、秦艽、徐长卿、雪上一枝蒿、接骨木、羚羊角、蟾酥、秦皮等。93．通过缓解致痛原因而止痛正因为导致疼痛的原因很多，所以许多中药都能够通过祛除减轻各种病因而间接地达到止痛效果。归纳这种间接作用，主要有以下几方面。⑴抗血栓、扩张血管和改善微循环作用通过抗血栓、扩张血管和改善微循环作用，可缓解因血栓形成、阻塞血管或微循环障碍等因素导致组织器官缺血、缺氧所引起的各种疼痛。10①抗血栓形成的药物，有三七、当归、水蛭、丹参、龙葵、红花、姜黄、地龙。②扩张血管的药物，有广木香、山慈姑、附子、杜仲、桂枝、桃仁、黄芪等。这一部分药物多是温性之品。③改善微循环的药物，有大黄、秦艽、丹参、川芎等。这一部分药物多具有活血化瘀的作用。11⑵抗炎作用：通过对抗炎症反应，可以缓解各种炎性介质所致的疼痛，如关节痛、某些神经痛、肌肉痛等。已知具有抗炎作用的止痛中药有三七、干姜、土大黄、川乌头、小蓟、马鞭草、木鳖子、五加皮、艾叶、丹参、甘草、石韦、龙葵、仙鹤草、白药子、白花蛇舌草、地丁、竹节三七、寻骨风、防己、赤芍、牡丹皮、茜草、忍冬藤、鸡血藤、青风藤、降真香、鬼针草、独活、秦皮、秦艽、柴胡、射干、菊花、黄芩、紫草、槐花、橙皮、橘皮、蟾酥、麝香等。12⑶扩冠作用：①增加冠脉血流量的止痛药物，有人参、三七、山楂、川芎、天麻、白芍、瓜蒌、当归、延胡索、防己、红花、赤芍、羌活、陈皮、附子、细辛、益母草、黄连、葛根、蒲黄、淫羊藿、蟾酥。13②通过扩张冠状动脉药物，能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量、保护心肌缺血等作用，可以缓解由心肌供血不足导致的各种心绞痛。具有扩张冠状动脉作用的有三七、川芎、天麻、丹参、白芍、瓜蒌、当归、延胡索、红花、赤芍、补骨脂、陈皮、益母草、黄芪、葛根。③提高心肌耐缺氧能力的药物，有人参、瓜蒌、延胡索、黄连、麝香。14④降低心肌耗氧量的药物，有三七、川芎、当归、降香。⑤保护实验性心肌缺血的止痛药物，有三七、山楂、川芎、天麻、牛黄、丹参、白芍、瓜蒌、当归、延胡索、防己、红花、赤芍、羌活、补骨脂、细辛、益母草、黄连、黄柏、葛根、蒲黄、淫羊藿、蟾酥等。15⑷解痉作用：通过对抗平滑肌痉挛，可以缓解胃、肠、胆管、输尿管等空腔脏器痉挛、收缩而引起的胃肠疼痛、胆绞痛、肾绞痛等。已知具有解痉作用的止痛中药，有三七、大黄、佛手、葛根、九里香、肉桂、川芎、槐花、白头翁、半边莲、青皮、侧柏叶、秦艽、徐长卿、黄芪、牛膝、茜草、陈皮、延胡索、甘草、当归、香附、白芍、瓜蒌、赤芍、丹皮等。16⑸降血压作用：通过降低血压可以缓解因血压升高而导致的头痛。已知具有降低血压作用的止痛中药，有天麻、三七、半边莲、地龙、山楂、青风藤、茵陈、枣仁、黄芩、全蝎、钩藤、防己、草决明、辛夷、秦艽、野菊花、葛根、青木香、牛膝、丹参、防己、杜仲、夏枯草、龙葵、豨莶草、益母草、茺蔚子、龙胆草、虎杖、丹皮、火麻仁、黄芪等。17⑹利胆作用通过促进胆汁分泌，促使胆囊排空，松弛奥狄氏括约肌等作用，从而缓解因胆道炎症所引起的胆绞痛。①具有促进胆汁分泌作用的止痛中药，有金钱草、龙胆草、栀子、牛黄、半边莲、黄连、蒲公英、柴胡、黄芩、郁金、茵陈、陈皮、姜黄、蒲黄、大黄18②促使胆囊排空的中药，有金钱草、槟榔、蒲公英、郁金、姜黄、茵陈、玄参；③具有松弛奥狄氏括约肌作用的药物有大黄、芒硝、蒲公英、熊胆、茵陈、金钱草、乌梅、牛黄等。19⑺抗溃疡作用通过中和胃酸、减少胃酸分泌、保护胃黏膜，对抗胃溃疡形成、促进胃粘膜再生等作用，可以缓解由消化性溃疡引起的胃脘痛。①具有中和胃酸作用的药物有珍珠母、海螵蛸、瓦楞子、牡蛎；减少胃酸分泌的药物，有秦艽、细辛、厚朴、丹皮、延胡索、柴胡、陈皮、甘草等。20②保护胃黏膜的药物有车前草、九节风、丹参、陈皮、独活、丹皮、珍珠母。③抗溃疡形成和促进胃粘膜再生的药物，有三七、丹参、山豆根、厚朴、甘草等。21⑻抗病原微生物①抗溶血性链球菌的药物，有小蓟、花粉、茵陈、金银花、蚤休、厚朴、瓜蒌、连翘、白芍、地丁、黄连、黄芩、大黄、苏木、当归等。②抗金黄色葡萄球菌的止痛中药，有白头翁、蒲公英、黄连、黄芩、金银花、大青叶、地丁、蚤休、大黄等。22③抗痢疾杆菌的中药，有马齿苋、山楂、秦皮、白头翁、地榆、白芍、大蒜④抗大肠杆菌的中药，有鱼腥草、大蒜、马齿苋、车前草、白芍、连翘、川芎、地榆、大黄等。⑤抗流感病毒的中药，贯众、白头翁、麻黄、大青叶、板蓝根、黄连、赤芍、百部、菊花、柴胡等。⑥抗脑膜炎双球菌的中药，有大青叶、蚤休、地榆、黄连等。23⑦抗乙脑病毒的中药，有贯众、虎杖。⑧抗白喉杆菌的中药，有小蓟、白芍、连翘、瓜蒌、茵陈、黄芩、黄连、金银花、夏枯草、丁香等。⑨抗乙肝病毒的中药，有蚤休、丹参、赤芍、大黄、山豆根、虎杖、栀子、厚朴、柴胡、白花蛇舌草、香附、皂角刺等。⑩抗疱疹病毒的中药，有贯众、虎杖、赤芍、银花等。24⑼排石作用通过溶石、碎石和排除体内结石等作用，可以缓解因结石寻致的胆绞痛、肾绞痛。①具有溶解、排除胆结石的药物如郁金、金钱草、鸡内金、鱼脑石、木香等。②具有溶解，排除尿结石的药物如金钱草、鸡内金、海金沙、茜草、桃胶、鱼脑石、蝼蛄、琥珀等。25⑽综合作用由于药物成分的作用机理不一，有的药物本身就含有多种作用不同的成分，因此，许多药物通过几种作用的综合来缓解疼痛。例如：三七具有镇痛、抗炎、抗血栓形成、降血压、解痉、抗溃疡等作用；川乌头具有镇痛、麻醉、抗炎等作用；丹参具有镇痛、抗炎、抗血栓形成、改善微循环、降血压、扩管、抗溃疡等作用，它们都可能是通过这些综合作用而达到止痛目的。26三、止痛中药的配伍要点要根据病情需要和药物性能来决定，通过适当的配伍，不仅能增强止痛功效，而且要协调各药的偏性，使之安全。1．功用相近的药物要相须而用：指两种以上功用相近的药物，配伍以后可起协同作用而增强止痛功效，如附子配干姜，川乌配草乌，大黄配玄明粉，柴胡配枳实、桃仁配红花，丹皮配赤芍等等，通过配伍以后，能明显增强止痛作用。272．功用不同的药物要相使而用：指两种以上功用不同的药物，配伍以后，主药可因辅药的作用而增强止痛作用。如川楝子配延胡索，一入气分，一入血分，气血同治而止痛作用明显增强。黄连与吴茱萸同用，两者一寒一温，寒温并用，也增强了止痛效果。283．性烈或有毒之药要用其它药物来监制：由于某些药性猛烈或有毒性的药物，要配伍其它监制的药物，以缓和其烈性，消除或减轻毒性或不良反应。如化痰止痛之半夏有毒，可用生姜制之，散寒止痛之附子性烈，可用甘草缓和之，等等。29四、应用止痛中药必须注意的一些问题1．注意药物的作用部位：许多痛证都与经络有关．在选择止痛药物之时要根据经络循行部位，有目的地选择有针对性的药物才能达到更好的效果。例如头痛，痛在阳明经，加白芷、葛根以引经；痛在少阳经，加柴胡、川芎；痛在太阳经，加羌活、蔓荆子；30痛在厥阴经，加藁本、吴茱萸；痛在少阴经，加细辛。又如风湿痹痛，疼痛以肩肘为主者，选用姜黄、羌活、桑枝、桂枝；疼痛以膝踝关节为主者，选用牛膝、木瓜；疼痛以腰脊为主者，选用狗脊、杜仲、五加皮、老鹤草、桑寄生。312．强调辨证选药：根据药物的功效特点，可将止痛中药分为祛风止痛、理气止痛等许多不同的类，它们都有各自的适应病证，因此，应用止痛中药之时，要根据不同的证候选择不同的药物，以胃脘痛为例，如辨证为气滞胃痛，宜选择理气止痛药；血瘀胃痛，选择活血止痛药；郁热胃痛，选择清热止痛药和理气止痛药；气虚胃痛，选择补益止痛药等。323．重视配伍祛除病因的药物：一般而言，疼痛只是疾病的一个主要症状，疾病病因同时也是疼痛的根本原因。因此要重视疾病病因的治疗，既要重点选择具有治疗病因作用的止痛药，又要根据中医药理论，适当加用一些针对其它病因的药物，以达到相辅相成的效果。33例如食滞胃痛，其病因在食滞，因此要求在理气止痛药物的基础上，加用消食化滞药物；又如血瘀胃痛，一般主要以用活血止痛药为主，但据“气为血之帅”、“气行则血行”之理，应适当配伍理气止痛药，以增强活血止痛效果。344．注意药用剂型：中药的每一剂型都有其作用特点，例如汤剂，吸收较快，但配方、煎制要一定时间；丸剂虽能预先配制，但吸收较慢，作用和缓；散剂也能预先配制，吸收也较快，但口服量较大，用量不易准确掌握，因此在应用止痛中药的时，要注意选择适当剂型，以适应疼痛病证的需要。35一般而言，对于急性疼痛，以散剂、汤剂为宜，必要时可研制成气雾剂、注射剂，对于慢性疼痛，以汤剂、丸剂为宜，也可研制成缓释剂、透皮剂。对于含挥发成分的药物，则多配制成丸散应用，即使入汤剂，也只宜冲服或后下。365．对某些性烈有毒之药要谨防中毒：某些性烈有毒之药，其止痛作用很明显，但在配伍、用量、炮制、煎服法等方面要监制和减毒处理，以防中毒。如散寒止痛之乌头、附子，是治疗寒湿痹痛的特效药，但其所含乌头碱毒性很大，在应用时经过炮制，并限制用量，配伍甘草、蜂蜜，同时久煎，则毒性大减，提高了用药的安全性。它如马钱子的炮制与用量，雪上一枝蒿等药的用量，都是必须切实注意的。