38呼气末二氧化碳分压监测

呼气末二氧化碳分压监测PETCO2青岛市第三人民医院麻醉科大纲•一、概述•二、PETCO2监测的原理•三、正常的PETCO2波形及其意义•四、PETCO2的波形观察的指标•五、正常PETCO2波形的定性和定量指标•六、PETCO2监测的临床应用及意义•七、常见异常的PETCO2波形临床意义•八、小结基本背景知识：呼气末二氧化碳（PETCO2）作为一种无创伤监测技术，已经被认为是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，美国麻醉医师协会(ASA)已规定PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一。近年来，随着传感分析、微电脑等技术的发展和多学科相互渗透，利用监测仪连续无创测定PETCO2已经广泛应用于临床，PETCO2和二氧化碳（CO2)曲线图对判断肺通气和血流变化具有特殊的临床意义。因此，PETCO2在临床麻醉、心肺脑复苏、麻醉后恢复室（PACU）、ICU、院前急救等都有重要的应用价值。定义：•呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2，end-tidalcarbondioxidepartialpressure)或浓度（CETCO2)值（1%CO2≈7.5mmHg）。•正常值：35～45mmHg(4.67～6.0kPa)浓度CETCO25%（4.6%～6.0%)监测的基本原理Metabolism(CO2Production)PACO2CO2Elimination(VCO2).CO2的弥散能力很强，极易从肺毛细血管进入肺泡形成肺泡PACO2，呼出气中的CO2气体浓度应与肺泡气相同。组织细胞代谢产生二氧化碳，经毛细血管和静脉运输到肺。监测的基本原理CO2在呼气时排出体外，体内二氧化碳产量（VCO2）和肺通气量（VA）决定呼气末二氧化碳分压（PETCO2）即PETCO2=VCO2×0.863/VA,0.863是气体容量转换成压力的系数。•正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2。根据气体采样方法分为两大类型•1、主流型：是将红外线传感器直接连接于气管导管接头上，使呼吸气体直接与传感器接触。优点：反应快、准确性高、波形是比较真。缺点：有一定重量、容易损坏、不能用于自主呼吸的患者。•2、旁流型：由有流量调节的抽气泵把气体样本送至红外线测量室，气流速度为20～300ml/min，所需气量小、测量敏感度高和反应快(85ms)。（采样器包括气道连接管、采样管（内径1-2mm）和贮水瓶)优点：采样少、旁流型不需要密闭的呼吸回路，因此可用于镇痛或镇静病人的呼吸监测，病人有自主呼吸时CO2浓度、灵敏度高、反应快。缺点：长时间使用不准确、采样管太长，反应速度减慢，波形可能失真。监测的基本原理正常的PETCO2波形及其意义（1）Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳。相当于A～B（2）Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气，相当于B～C段。（3）Ⅲ相：呈水平形，称呼气平台，是混合肺泡气，终点为呼气末气流，为PETCO2值，为C～D平台。（4）Ⅵ相：吸气下降支，二氧化碳曲线迅速而陡直下降至基线新鲜气体进入气道。相当于D～E段。PETCO2的波形需要观察的指标（1）基线：吸入气的CO2浓度，一般应等于零。（2）高度：代表CETCO2浓度。（3）形态：正常CO2的波形与异常波形。（4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率（5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能正常二氧化碳波形的定性指标和定量指标（1）呼气中出现二氧化碳：表示代谢产生的二氧化碳经循环后从肺排出。（2）吸气中无二氧化碳：表示通气环路功能正常，无重吸入。（3）呼气时二氧化碳上升和平台波：快速上升的二氧化碳波形反映呼气初期气量足，而接近水平的平台波反映正常的呼气气流和不同部位的肺泡几乎同步排空。（4）PETCO2为定量指标，正常情况下应稍低于PaCO2。PETCO2监测的临床应用及意义———–—（1）监测通气功能•PaCO2与PETCO2的差值ADCO2，正常患者差值ADCO2＜5mmHg，因此正常人PaC02≈PAC02≈PETCO2•病理情况下如出现严重的通气／血流比例失调，而PaCO2与PETCO2的一致性有赖于正常通气／血流比。此时ADCO2＞5mmHgPETCO2监测的临床应用及意义————（2）维持正常通气量•全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时，可根据PETCO2来调节通气量，避免发生过度通气或者通气不足，造成低或高碳酸血症。PETCO2监测的临床应用及意义——–—（3）确定气管的位置目前公认证明气管导管在气管内的正确方法有四种：•1、肯定看到导管在声门内，•2、看到PETCO2的波形。PETCO2对于判断导管位置迅速，直观，非常敏感，特别是经鼻插管。[2]•3、看到正常的顺应性环（PV环）。•4、利用纤支镜技术也可以判断导管位置（金标准）。由此可以避免发生气管导管误入食管内的错误判断，因为单纯靠听诊呼吸音、手控呼吸时皮球张缩以及胸廓的活动来证明导管在气管内往往不太完全可靠。----中国急救医学2011年4月第31卷第4期PETCO2监测的临床应用及意义———–—（4）及时发现呼吸机的机械故障如接头脱落，回路漏气，导管扭曲、气管阻塞、活瓣失灵以及其他机械故障等，PETCO2图形在临床上可以发生变化，但是要综合分析。1.呼吸环路接头脱落、回路漏气常见于气管导管与螺纹管之间的脱落，螺纹管与麻醉机之间的脱落或呼吸囊连接处的脱落，2.导管扭曲打折，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生二氧化碳波形的消失或明显的下降，同时也会发现气道压力猛增。PETCO2监测的临床应用及意义———–—（5）调节呼吸机参数和指导撤离呼吸机•（1）调节通气量；•（2）PETCO2为连续无创监测，可用以指导呼吸机的暂时停用，当自主呼吸时SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸机。应注意异常的PETCO2存在，必要时应用血气对照。PETCO2监测的临床应用及意义——–—（6）监测体内CO2产量的变化•监测体内CO2产量的变化PETCO2监测的临床应用及意义——–—（7）了解肺泡无效腔量及肺血流量变化•PaCO2为有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2为有通气的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，或CO2波形上升呈斜形。说明：肺泡无效腔量增加及肺血流量减少。PETCO2监测的临床应用及意义———–—（8）监测循环功能•休克，心跳骤停及肺梗塞，肺血流减少或停止，CO2浓度迅速降至零，CO2波形消失。在心肺复苏(CPR)中的应用：判断胸外心脏按压是否有效常见异常的PETCO2波形———（1）基线逐渐抬高基线抬高提示不完全吸气或呼气，重复呼吸的患者。在吸气期间,CO2不能完全被清除。这多见于长期有哮喘或者COPD的病人气体受阻。基线抬高也出现球囊通气呼气期或呼吸机出现故障。增加呼气时间有助气体受阻的病人于排出过多CO2。常见异常的PETCO2波形———–—（2）突然降到零附近PETCO2降为零常常预示情况紧急，说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏。•突然消失，提示没有二氧化碳存在。•在有自主呼吸的病人，意味着呼吸停止。•如果病人仍有呼吸，意味着设备有问题。•如果病人有高级人工气道，立即检查。异常的PETCO2波形———–—（3）突然降低至非零浓度•PETCO2突降但未到零，说明气道内呼出气完整，可能漏气、麻醉面罩连接不好。异常的PETCO2波形———–—（4）呈指数降低•呈指数降低在短时间内发生，显示着潜在的突发性肺灌注不足的危险，如心跳骤停或严重肺低灌注或肺栓塞等。•当波形获得正常，但PETCO2在几分钟或几小时内缓慢降低，波形越来越靠近，二氧化碳分压水平呈下降趋势。•对于机械通气病人，调节机械通气频率。•对于有自主呼吸的病人，呼吸频率增加和ETCO2是过度通气综合征或肺栓塞的一个体征。异常的PETCO2波形———–—（5）平台偏低异常的PETCO2波形———–—（6）PETCO2逐渐升高在波形未变时，PETCO2升高可能是：1、潮气量或者分钟通气量偏低；2、VCO2增加。多见于使用麻醉药过量、中枢抑制或重度镇静所致的呼吸动力不足。使用球囊面罩辅助呼吸或者拮抗剂如纳洛酮，有助于通气。PETCO2的影响因素肺泡通气量血液中CO2肺血灌注量PETCO2EtCO2下降EtCO2上升•肌肉活动加强（如颤抖）•恶性高烧•心排量增加（复苏时）•重碳酸盐灌注•止血带解开•有效的支气管痉挛药物治疗•分钟通气量（VE）减少•肌肉活动减少（如肌肉松弛）•体温降低•心排量降低•肺栓塞•支气管痉挛•分钟通气量（VE）增加异常的PETCO2波形———–—（7）肺泡期缺失•气道不完全梗阻的表现，提示支气管痉挛。•最常见的原因：哮喘、COPD或者气道梗阻等。•需要用支气管扩张剂或者吸痰来纠正。•正常二氧化碳描计，是非常好的证据，即气管插管在正常的位置。•若插入食道，二氧化碳没有感应到，同时只有短暂短小的波形。异常的PETCO2波形———（8）肺泡期缺失呼气末二氧化碳监测的优点临床研究证实，PETCO2监测是目前有重要价值的监测方法，对判断病情的发展有现实意义。且该方法有许多优点:①监测病人自主呼吸时经鼻导管采样测定的PETCO2与PaCO2，呈正相关关系，在非封闭条件下PETCO2亦能评价PaCO2。②可用于非气管插管的病人，特别是小儿；③能连续监测危重病人的PETCO2，可减少抽取动脉血的次数，减少病人的痛苦。④不仅可以连续监测肺通气、肺换气功能，而且能反映循环、代谢功能的改变。⑤简单易学，不需要特殊的技术。小结呼气末二氧化碳监测的不足之处①心肺严重疾病患者V/Q比例失调，需同时测定PaCO2作为参考。•②采样管可因分泌物堵塞或扭曲而影响PETCO2的监测结果。•③容易产生PETCO2的监测误差•④旁流式CO2监测仪可因气体弥散、采样管的材质和气体样品在管中暴露的长度（与气体流速和采样管长度有关）等引起误差。小结ThankYou!