粒细胞缺乏症的治疗

粒细胞缺乏症的治疗一定义成年人外周血ANC绝对计数＜2.0×109/L－ANC减少症＜0.5×109/L－ANC缺乏症二病因及发病机制1ANC生成障碍细胞毒药物、化学毒物、辐射是引起ANC减少最常见的原因骨髓浸润感染和免疫异常成熟障碍某些先天性粒细胞减少症2ANC破坏或消耗过多免疫性因素(氨基比林、布洛芬、青霉素等)非免疫性因素(脾亢、细菌或病毒感染)3ANC分布异常疟疾、病毒血症、溶血情况下,ANC过多附着于毛细血管壁血液透析时ANC滞留于肺血管内干细胞池分裂池储存池循环池边缘池三粒细胞缺乏症的临床表现1症状可无症状,检查血象时发现头晕、乏力、疲倦、食欲减退、发热等非特异性症状合并重度感染可突起畏寒、高热、周身不适,特定感染部位症状2体格检查咽部红肿、溃疡、坏死口腔、鼻腔、肛门、阴道等处黏膜坏死性溃疡颌下及颈部淋巴结肿大肺部感染、败血症、脓毒血症的体征四粒细胞减少症的治疗1病因治疗停用可疑药物、停止接触可疑毒物及其它致病因素控制感染积极治疗原发疾病2升粒细胞药物促白细胞生产药(利血生、鲨肝醇、维生素B4、肌苷)造血生长因子(重组人粒细胞集落刺激因子)3免疫抑制剂仅适用于自身免疫性疾病和通过免疫机制导致的粒细胞减少或缺乏(糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺)4防治感染一般措施:减少出入公共场所次数、保持皮肤和口腔卫生、灭菌隔离、漱口、清洁肛门、会阴部皮肤。“消毒”：把患者体内的菌群大量杀灭，主要是针对肠道和口腔的菌群。但目前预防性使用抗生素有争议，认为其不能提高生存率。无选择性消毒方法采用新霉素、制霉菌素等口服。美国常用庆大霉素、万古霉素等口服。口腔菌群可用局部抗生素和消毒剂清除。皮肤菌群可用皮肤消毒剂清除。但其缺点是易选择出耐药菌株，因此应该定期行微生物监测。选择性消毒方法尽量清除病原菌而保留非致病菌。目前常选用SMZ+多粘菌素。也可选用诺氟沙星或环丙沙星。五粒细胞缺乏与感染其他外源性病原菌有军团菌、产气荚膜杆菌、单核细胞增多症李斯特菌等；另外患者还易发生结核、真菌、寄生虫及病毒感染。在发热患者中，48％～60％或更多的人已发生感染或隐性感染。在中性粒细胞计数0.1×109／L的患者中大约有10％～20％或更多的患者会发展成为败血症。在发热性中性粒细胞减少时，原发性感染的病原体主要是细菌，继发性感染的病原体通常是耐药菌株、酵母菌、其它真菌和病毒。绝大多数感染相关的死亡通常由继发感染所致。六抗生素的使用问题1抗生素的使用时机严重中性粒细胞缺乏者出现发热，在未明确致病菌之前，应立即给予经验性广谱抗生素治疗，覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。未出现发热但表现出感染的症状及体征的患者也应该如同发热的患者一样接受治疗。2病原体的分析判断尽管G-菌呈现出上升的趋势，但是G+菌仍较多见，占60％～70％。引起粒细胞减少症和粒细胞缺乏症患者发热的主要致病菌为肠道及口腔（包括上呼吸道）的正常菌群。见表1。具体感染部位的病原体培养表1引起粒细胞减少症和粒细胞缺乏症患者发热的主要致病茵G菌G一菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌表皮葡萄球菌克雷白杆菌肺炎链球菌绿脓杆菌草绿色链球菌肠杆菌属化脓链球菌沙门氏菌属粪肠球菌／屎肠球菌变形杆菌属棒状杆菌属流感嗜血杆菌3抗生素的选择单药方案：四代头孢、哌拉西林三唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等。二联方案：采用氨基糖苷类+哌拉西林三唑巴坦或三、四代头孢含万古霉素的联合治疗方案：如患者有严重的粘膜炎，预防使用过喹诺酮类后培养出MRSA、PRSP，明显的导管相关感染。治疗至少3天。治疗有效的指标是退热，有效则继续原方案3-8天。如果无效，提示耐药菌或真菌、病毒或孢子菌感染可能。可根据临床症状加用万古霉素或抗真菌药物。胸片提示卡氏肺孢子菌，可选择SMZ等。3抗生素的选择抗生素治疗的初始阶段a.并发严重感染的风险评估(见表2)b.未发现明确的感染灶可以口服给药c.通常静脉给药(三种方案)抗生素治疗的延续阶段a.初始治疗的3～5天后体温恢复正常（≥７天）b.初始治疗的3～5天内持续发热（寻找原因）表2粒细胞缺乏症患者发生严重感染的可能性较低危险因素中性粒细胞的绝对计数t≥0.1×109／L单核细胞的绝对计数t≥0.1×109／L心电图正常肝、肾功能基本正常粒细胞缺乏的持续时间7天粒细胞缺乏可以在l0天内缓解无静脉导管处感染存在骨髓恢复的早期证据恶性肿瘤缓解体温高峰39.0℃无神经及精神改变无疾病表现无腹痛无严重的合并症４抗生素的疗程3天的抗生素治疗后未明确发现发生感染的部位，患者体温恢复正常超过48小时，中性粒细胞计数连续两天≥0.5×109／L，可以停用抗生素体温恢复正常,仍存在粒细胞缺乏，继续经静脉或口服抗生素直至中性粒细胞计数恢复正常治疗7天后,中性粒细胞计数仍0.5×109／L(根据危险因素)