2018年抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用的基本原则内容提要一、政策法规三、抗菌药物预防性应用的基本原则二、抗菌药物治疗性应用的基本原则四、抗菌药物相关监测指标一、政策法规2004年8月《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号2009年3月《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号2011年4月《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2011〕56号2012年3月《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2012〕32号2012年8月《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部第48号令2013年5月《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2013〕37号2015年8月《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》国卫医发〔2015〕43号2016年8月《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》国卫办医函〔2016〕43号2017年1月为落实《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》（国卫办医函〔2016〕43号）有关工作要求，成立国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会国卫办医函〔2017〕15号2017年3月国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国卫办医发〔2017〕10号2017年10月国家卫生计生委办公厅关于组织开展“2017年抗菌药物合理使用宣传周”活动的通知国卫办医函〔2017〕1045号2018年5月关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知国卫办医发〔2018〕9号《抗菌药物临床应用指导原则》2015版7月国家卫生计生委《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）•对2004年印发的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）进行全面修订。•新旧版本比较：主要结构、精神不变更加重视循证证据，文字的表达更为严谨；抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的更新点内容更新情况第一部分抗菌药物临床应用的基本原则“预防应用”内容变化较大，增加了具体预防方案第二部分抗菌药物临床应用管理考虑了管理办法，总结了实践经验，变动较多第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项增加了部分新抗菌药物第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则疾病部分更多的考虑了国内外指南1、诊断为细菌感染者方有指征使用抗菌药物诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征二、抗菌药物治疗性应用的基本原则明确感染性疾病的诊断明确感染or非感染性疾病-临床表现：体温、症状、体征-实验室检查：血象、CRP、ESR、PCT等-微生物检查：病原学培养等-超声及影像学表现明确感染灶-呼吸系统-消化系统-泌尿生殖系统-皮肤软组织………………..2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性选择抗菌药物应在开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部分标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并根据此调整抗菌药物治疗方案3、抗菌药物的经验治疗•在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，幵结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。•待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案•对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗经验治疗≠个人经验≠广覆盖治疗（大万能）≠使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药•各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应症。•应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案•根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案–品种–剂量–给药次数–给药途径–疗程–联合用药抗菌药物的合理选择药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱•耐药性药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格抗菌药物的PK/PD分类给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差尽量避免局部用药•限于少数情况可以使用：-全身给药后在感染部位难以达到有效组织浓度时加用局部给药作为辅助治疗-眼部及耳部感染的局部用药等-某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。-局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物-青霉素、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用-氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳疗程•根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、宿主状态•一般疗程：体温正常、症状消退后72-96小时有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散•脓胸：6-10周或更长•感染性心内膜炎：4-6周，人工瓣膜感染、真菌性心内膜炎6-8周•急性骨髓炎4-6周，急性关节炎2-4周•隐球菌脑膜炎：数月-1年以上•军团菌、支原体、衣原体肺炎：2-3周联合用药指针：病原学尚不明确的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染需长疗程治疗，防止耐药菌产生减少毒性较大的抗菌药物的剂量注意事项：具有协同或相加作用的药物联合应将毒性大的抗菌药物剂量减少通常两种联合，3种或3种以上联合仅限于个别注意联合用药后药物不良反应在以下情况原则上不预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）三、抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药目的-----预防手术部位感染（SSI）包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感旧版(2004版）包括了术后可能出现的全身性感染，而新版（2015版）则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。围手术期抗菌药物的预防性应用强调要点：抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。切口感染的预防措施：改善供氧维持正常体温液体治疗严格手术操作流程及无菌技术操作规范注意手术技巧抗菌药物预防抗菌药物不是万能的围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药适应症：清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。（≤30%）但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。国家卫计委明确规定：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用•给药方法：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。•品种选择：头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。手术名称可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素主要调整：取消头孢曲松围手术期抗菌药物的预防性应用神外预防性应用的基本原则主要调整：细化手术类型，取消头孢曲松围手术期抗菌药物的预防性应用骨科预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑手术名称可能的污染菌抗菌药物选择肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑主要调整：添加头霉素类，取消头孢哌酮舒巴坦围手术期抗菌药物的预防性应用普外预防性应用的基本原则主要调整：细化各类手术围手术期抗菌药物的预防性应用泌外预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，或