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（样表，仅供参考）建筑业企业资质申请表（施工总承包、专业承包序列）企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日一、企业基本情况企业名称企业注册地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间年月日联系电话传真企业网址电子邮箱法定代表人职务职称企业经理职务职称技术负责人职务职称发生重大质量安全事故发生次经济损失万元死亡人重伤人企业从业人员状况从业人员年末人数人；年末离退休人员人从业人员年平均人数人；其中：管理人员人有中专以上学历人工程技术人员总数人有职称人员人其中：中级职称人高级职称人其中：中级职称人高级职称人聘用退休技术人员人项目经理总数人持证上岗施工员人，其中持证上岗人一级人质检员人，其中持证上岗人二级人预算员人，其中持证上岗人三级人安全员人，其中持证上岗人企业财务生产经营状况注册资本万元实收资本万元资产总额万元国有资本万元固定资产万元法人资本万元流动资产万元个人资本万元负债总额万元港澳台商资本万元净资产万元外商资本万元企业总收入万元建筑业增加值万元建筑业总产值万元固定资产年折旧额万元利润总额万元劳动者报酬万元所得税万元生产税净额万元净利润万元营业利润万元净资产收益率%建筑业劳动生产率万元/人生产经营用固定资产原值万元资产负债率%生产经营用固定资产净值万元资产保值增值率%近三年工程结算收入年年年万元万元万元设备机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦机械设备原值万元机械设备净值万元动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人企业原资质等级及批准时间主项增项（4）增项（1）增项（5）增项（2）增项（6）增项（3）增项（7）原资质证书编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、企业简介注：本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历年电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业财务负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业经营负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字年月日注：1.企业经营负责人指特级、一级资质企业的总经济师；2.工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业注：1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业注：1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。九、企业项目经理名单序号姓名身份证号码专业级别证书编号注：1.本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写；2.本表可复制加页。十、企业自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量（台）功率（千瓦）价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。十一、代表工程业绩一览表序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价（万元）结算价格（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。十一、代表工程业绩一览表序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价（万元）结算价格（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。十二、代表工程情况项目之一工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价万元结算价万元工程承包方式施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：施工组织方式自行施工□专业分包□劳务分包□开工时间年月日竣工时间年月日计划工期工作日实际工期工作日延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之二工程名称工程地址合同编号施工许可证号或开工报告批准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价万元结算价万元工程承包方式施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：施工组织方式自行施工□专业分包□劳务分包□开工时间年月日竣工时间年月日计划工期工作日实际工期工作日延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：注：本表复制加页。十三、企业申请资质类别和等级本企业申请主项资质施工总承包□专业承包□序列类别级本企业申请增项施工总承包资质本企业申请增项专业承包资质1．类别级7．类别级1．类别级2．类别级8．类别级2．类别级3．类别级9．类别级3．类别级4．类别级10．类别级4．类别级5．类别级11．类别级5．类别级6．类别级法定代表人签字：（公章）年月日