临床常用生物化学检查

临床常用生物化学检查蚌埠医学院诊断学教研室本章简述临床常用生物化学检查及其临床意义包括:1.血糖及其代谢物检测2.血清脂质和脂蛋白检测3.血清电解质检测4.血清铁及其代谢物检测5.心肌酶、心肌蛋白和血清酶检测6.内分泌激素检测7.治疗药物监测这些检测对疾病的诊断、鉴别诊断、观察病情和判断预后等都有重要意义。第一节血糖及其代谢物检测•血糖（bloodsugar）主要是指血液中的葡萄糖而言。食物中的碳水化合物经消化后主要以葡萄糖的形式在小肠被吸收，经门静脉进入肝。肝是调节糖代谢的重要器官。在正常情况下，体内糖的分解代谢与合成代谢保持动态平衡，故血糖的浓度也相对稳定。检测血糖对于判断糖代谢的情况及其与糖代谢紊乱相关疾病的诊断有重要价值。一、空腹葡萄糖检测•【参考值】邻甲苯胺法为3.9～6.4mmol/L。【临床意义】•1.增高血糖超过肾糖阈值(9mol/L)即可出现尿糖。•见于：•①糖尿病：如1型和2型糖尿病；•②内分泌疾病：如巨人症或肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素病等；•③应激性高血糖：如颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞等；•④药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；•⑤其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息等；•⑥生理性增高如饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。一、空腹葡萄糖检测•2.减低见于•①胰岛素过多：如胰岛素用量过多、口服降糖药过量和胰岛B细胞瘤、胰腺腺瘤等；②缺乏抗胰岛素激素：如肾上腺皮质激素、生长激素等•③肝糖原贮存缺乏性疾病：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等•④其他：如长期营养不良、饥饿和急性酒精中毒二、口服葡萄糖耐量试验•正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为耐糖异常或糖耐量降低。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）来明确诊断。二、口服葡萄糖耐量试验•【参考值】•空腹血糖＜6.1mmol/L•口服75g葡萄糖（或1.75g/kg体重）或进食100g馒头，进食后30～60分钟血糖水平达高峰，一般在7.8～9.0mmol/L，峰值不超过11.1mmol/L•2小时不超过7.8mmol/L•3小时可恢复至空腹血糖水平•各次尿糖均为阴性二、口服葡萄糖耐量试验•【临床意义】•1.诊断糖尿病两次空腹血糖分别≥7.0mmol/L，本试验高峰值≥11.1mmol/L，或者2h值≥11.1mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L，且伴尿糖阳性；或有口渴、多饮、多尿等临床症状者可确诊糖尿病•2.糖耐量减低指空腹血糖＜mmol/L，2小时血糖在7.8～11.1mmol/L之间者；此外，达到高峰时间可延至1小时后，血糖恢复到正常时间可延至2～3小时以后者，且有尿糖阳性。糖耐量减低多见于2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症（甲亢）、肢端肥大症及皮质醇增多症等。•3.葡萄糖量曲线低平指空腹血糖降低，服糖后血糖上升不明显，2小时后仍处于低水平。常见于胰岛B细胞瘤、甲亢、腺垂体功能减退症及肾上腺皮质功能减退等。•4.低血糖现象肝源性低血糖，空腹血糖常低于正常，口服糖后血糖高峰提前出现并超过正常，2小时后不能降至正常，尿糖出现阳性。功能性低血糖患者，空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也在正常范围内，但服糖后2～3小时可发生低血糖三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验•在作OGTT时分别测定进葡萄糖（或馒头）前及后30分钟、1、2、3小时血标本的胰岛素浓度，可更准确地反映胰岛B细胞的储备能力。•【参考值】RIA空腹：血胰岛素为10～20mu/L；胰岛素（μu/ml）/血糖（mg/dl）值＜0.3。三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验•【临床意义】•1.糖尿病1型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显降低；进糖后仍很低，呈低平曲线，胰岛素与血糖的比值也明显降低。2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常、稍低或稍高；进糖后胰岛素呈延迟性释放反应，它与血糖的比值也较低。胰岛素分泌降低或释放迟缓，有利于糖尿病的早期诊断。•2.高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤空腹血糖降低，胰岛素/血糖比值＞0.4，提示高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤。•3.在肝、肾衰竭或排泄功能受阻时，血胰岛素浓度也可升高。四、血清C-肽检测•在蛋白水解酶作用下，在胰岛素原（pro-insulin）转变为胰岛素的过程中，释放出一个由31个氨基酸组成的片断，称C-肽（C-peptide）。测定血清C-肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能。•【参考值】空腹：265～1324pmol/L四、血清C-肽检测•【临床意义】常与胰岛素和OGTT同时测定，其临床意义如下：•1.低血糖①糖尿病伴胰岛B细胞瘤患者，血清胰岛素与C-肽浓度均升高；②外源性胰岛素过量所致低血糖患者，则血清胰岛素升高，而C-肽降低；③胰岛B细胞瘤术后，血清C-肽仍升高，提示肿瘤未完全被切除或有复发。•2.肝硬化血清C-肽升高，C-肽/胰岛素比值降低。•3.糖尿病存在胰岛素抗体时，只有用C-肽检测来了解胰岛B细胞的功能。五、糖化血红蛋白检测•糖化血红蛋白（glycohemoglobin,GHb）（HbA1中的HbA1c）是血红蛋白（Hb）合成后以其β链末端氨基酸与葡萄糖类进行缩合反应形成HbA1c酮氨化合物，其反应速度主要取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间。由于糖化过程非常缓慢，一旦形成不再解离，不受血糖浓度暂时波动的影响，故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者，有独特的诊断意义。五、糖化血红蛋白检测•【参考值】按GHb占总Hb的百分比计算。电泳法为5.6%～7.5%；微柱法为4.1%～6.8%；比色法为1.416±0.11nmol/mg蛋白。•【临床意义】糖尿病时，GhbA1或GhbA1c值较正常升高2～3倍，GHb1c可反映患者抽血前1～2个月内血糖的平均综合值。在控制糖尿病后GhbA1的下降要比血糖和尿糖下降晚3～4周，故可用于了解糖尿病的控制程度。GHb1c对区别糖尿病性高血糖和应激性高血糖有价值，前者的GHb1c水平多见增高，后者则正常。第二节血清脂质和脂蛋白检测血清脂类物质（脂质）包括:•胆固醇［70%是胆固醇脂（CE）、30%是游离胆固醇（FC）、合称总胆固醇（TC）］•甘油三酯（TG）•磷脂（PL）•游离脂肪酸（FFA）除FFA与白蛋白结合外，其他都包含在脂蛋白（Lp）中第二节血清脂质和脂蛋白检测•Lp核心部分是CE与TG•表面部分是亲水性的蛋白质与PL及少量FC•蛋白质部分称为载脂蛋白（apoLp）。ApoLp有维持Lp与脂类结合在血液中运输，调控脂代谢有关酶的活力以及识别脂蛋白受体等重要功能。第二节血清脂质和脂蛋白检测根据密度不同，Lp分为:•高密度脂蛋白（HDL，即电泳分离的αLp）•低密度脂蛋白（LDL，即电泳分离的βLp）•极低密度脂蛋白（VLDL，即电泳分离的前βLp）•乳糜微粒（CM）•此外还有少量密度介于LDL和HDL之间的Lp，称为Lp(a)。病理情况下，上述Lp组成及其在血清中的含量都会发生变化。（一）总胆固醇测定•（一）总胆固醇测定•胆固醇（cholesterol,CHO）是脂质的组成成分之一，人体含胆固醇约140g，广泛分布于全身各组织中，血液中的CHO仅有10%～20%是直接从食物中摄取，其余主要由肝和肾上腺等组织自身合成。CHO主要经胆汁随粪便排出体外。CHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D等的重要原料，也是构成细胞膜的主要成分之一。（一）总胆固醇测定•【参考值】比色法或酶法：•成人≤5.17mmol/L为合适水平•5.20～5.66mmol/L为边缘水平•≥5.69mmol/L为升高。（一）总胆固醇测定•【临床意义】•1.增高见于•①甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化症、高脂血症等•②糖尿病特别是并发糖尿病昏迷患者•③肾病综合征、类脂性肾病、慢性肾炎肾病等•④胆总管阻塞、长期高脂饮食、精神紧张或妊娠期•2.降低见于•①严重的肝脏疾病：如急性肝坏死或肝硬化•②严重的贫血；如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等•③甲亢或营养不良。（二）甘油三酯测定•（二）甘油三酯测定•甘油三酯(triglyceride,TG)由肝、脂肪组织及小肠合成。正常人空腹时TG仅占总脂的1/4，主要存在于前β-脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参与胆固醇及胆固醇酯的合成，为细胞提供能量和贮存能量。它是动脉粥样硬化的重要因素之一。•【参考值】荧光法或酶法为0.56～1.7mmol/L；≤1.70mmol/L为适合水平，＞1.70mmol/L为升高。•【临床意义】•1.增高见于①动脉粥样硬化性心脏病；②原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、妊娠、高脂饮食和酗酒等。•2.降低见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减低及严重肝衰竭等。二、血清脂蛋白检测•（一）脂蛋白电泳测定脂蛋白（LP）为水溶性复合物，由脂质和特异蛋白（载脂蛋白）结合而成。各种脂蛋白因所含脂类及蛋白质的不同，其密度、颗粒大小、表面电荷、电泳行为及免疫性均有不同，采用电泳法或超速离心法可将LP进行分类（表4-6-2）。•【参考值】电泳法：乳糜微粒（CM）为阴性，HDL为30%～40%，LDL为50%～60%，VLDL为13%～25%。（一）脂蛋白电泳测定•【临床意义】WHO根据脂蛋白及血脂性质的不同，采用超速离心法又将高脂蛋白血症分为6型•高脂蛋白血症的病因可分为：•原发性：缺乏脂蛋白代谢的相关酶并有脂蛋白受体的遗传性缺陷•继发性：常见于糖尿病、慢性肾炎、肾病综合征、动脉粥样硬化、冠心病、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸及某些肝脏疾病（如慢性肝炎、脂肪肝）等，长期高脂饮食亦可使血清脂蛋白升高。（二）高密度脂蛋白胆固醇测定•（二）高密度脂蛋白胆固醇测定高密度脂蛋白（HDL）是颗粒最小，密度最大的脂蛋白，主要由肝脏和小肠合成。HDL的组成中，蛋白质（ApoA1、ApoA2为主，占90%）与脂质各占50%，脂质中胆固醇占20%。HDL的功能之一是运输内源性胆固醇至肝脏处理，故有抗动脉粥样硬化作用。脂蛋白电泳时，HDL位于α-脂蛋白处。根据密度的大小，HDL又可分为HDL1、HDL2和HDL3三种亚型。常规检查中，通过HDL中胆固醇（HDL-C）的含量间接反映HDL的水平。（二）高密度脂蛋白胆固醇测定•【参考值】沉淀法：0.94～2.0mmol/L；＞1.04mmol/L为合适水平，＜0.91mmol/L为减低。•【临床意义】HDL-C对诊断冠心病有重要价值，已知HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。有报道称其亚型HDL2-C与HDL-C比值（HDL2-C/HDL-C）对诊断冠心病有更大的临床意义。此外，动脉粥样硬化、糖尿病、肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低。见表4-6-3。（三）低密度脂蛋白胆固醇测定•（三）低密度脂蛋白胆固醇测定低密度脂蛋白（LDL）是血清中携带胆固醇的主要颗粒。LDL是由极低密度胆固醇分解而成。经LDL受体途径进入细胞内的LDL经溶酶体消化，造成ApoB100的降解和胆固醇被水解释放出游离胆固醇。LDL有A、B两个亚型，LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化。作脂蛋白电泳法，LDL位于β脂蛋白的位置，日常分析中以LDL中胆固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol,LDL-C）作为粥样硬化的风险指标之一。（三）低密度脂蛋白胆固醇测定•【参考值】沉淀法：2.07～3.12mmol/L；≤3.12mmol/L为合适水平，3.15～3.61mmol/L为边缘升高，≥3.64mmol/L为升高。•【临床意义】许多报道证实，LDL-C水平升高与冠心病呈正相关，LDL-C每升高1mg使冠心病危险性增加1%～2%。如TC偏高，HDL-C升高，可称