临床常用生物化学检测

第七章临床常用生物化学检测五年制预防医学专业《诊断学》课程教学大纲目的和要求1.掌握常用的血糖检查正常值及临床意义。2.熟悉胰岛素检查及释放实验、血清脂质及脂蛋白检查的临床意义。教学内容第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第一节血糖及其代谢产物的检测一、空腹血糖检测空腹血糖(FBG)一般空腹8～12小时抽血。空腹血糖参考区间1.葡萄糖氧化酶法3.9～6.1mmol/L2.邻甲苯胺法3.9～6.4mmol/L;参考方法3.己糖激酶法Roche试剂（己糖激酶法）人群参考区间成人4.11～5.89mmol/L60-90岁4.56～6.72mmol/L儿童3.33～5.55mmol/L1-28天的新生儿2.78～4.44mmol/L小于1天的新生儿2.22～3.33mmol/L提问：不同年龄的血糖危急值可以一样吗？•FBG增高而又未达到诊断糖尿病标准时,称为空腹血糖过高;空腹血糖的临床意义1.FBG增高•FBG增高超过7.0mmol/L为高糖血症.7.0～8.4mmol/L轻度增高8.4～10.1mmol/L中度增高大于10.1mmol/L重度增高超过9.0mmol/L(肾糖阈)尿糖阳性餐后1～2h、高糖饮食、剧烈运动等。①各型糖尿病；③应激性因素：如颅内压增高、颅脑损伤等。②内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、巨人症等。(1)生理性增高（2）病理性增高④药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、泼尼松等。⑤肝脏和胰腺疾病：如严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。⑥其他：如高热、呕吐等。（2）病理性增高低于3.9mmol/L血糖减低低于2.8mmol/L低糖血症2.FBG减低病理性减低生理性减低饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等;胰岛素过多、对抗胰岛素的激素分泌不足、肝糖原贮存缺乏等。急性乙醇中毒、先天性糖原代谢酶缺乏、消耗性疾病、非降糖药物影响、特发性低血糖等。二、口服葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验（GTT)是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。现多采用WHO推荐的75g葡萄糖标准OGTT，分别检测FPG和口服葡萄糖后30min、1h、2h、3h的血糖和尿糖。当糖代谢紊乱时，口服一定量的葡萄糖后血糖急剧升高，或升高不明显，但短时间内不能降至空腹水平（或原来水平），此为糖耐量异常或糖耐量降低。耐糖现象正常人口服一定量的葡萄糖后，暂时升高的血糖剌激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平。口服葡萄糖耐量试验的参考区间时间参考区间空腹3.9～6.1mmol/L30分钟至1小时7.8～9.0mmol/L峰值﹤11.1mmol/L2小时﹤7.8mmol/L3小时恢复至空腹水平各检测时间点尿糖均为阴性口服葡萄糖耐量试验024681001234服糖时间(小时）血糖浓度（mmol/L)系列1如何利用反应曲线图判断不同时间点的标本先后顺序是否正确？口服葡萄糖耐量试验的临床意义OGTT可用于了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，还可用于胰岛素和C-肽释放试验。1.诊断糖尿病临床上有以下条件者,即可诊断糖尿病:(3)具有临床症状，随机血糖≥11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。(1)具有糖尿病症状，FPG≥7.0mmol/L。(2)OGTT2小时PG≥11.1mmol/L。临床症状不典型者，需要另一天重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。2.判断IGTFPG﹤7.0mmol/L、2小时PG为7.8～11.1mmol/L、高峰的时间延长至1小时后、恢复正常的时间延长至2-3小时以后、尿糖阳性。02468101200.511.522.533.544.5血糖浓度（mmol/L)服糖时间（小时）口服葡萄糖耐量试验曲线图.3.平坦型糖耐量曲线FPG降低、口服葡萄糖后血糖上升也不明显、2小时PG仍处于低水平状态，常见于胰岛B细胞瘤，肾上腺皮质功能亢进症、腺体功能减退。也可见于胃排空延迟、小肠吸收不良等。0123456700.511.522.533.544.5血糖浓度（mmol/L)服糖时间（小时）口服葡萄糖耐量试验曲线图.•4.储存延迟型糖耐量曲线•血糖急剧升高、提早出现峰值、大于11.1mmol/L、2小时PG又低于空腹水平、常见于胃切除或严重肝损伤。0246810121400.511.522.533.544.55血糖浓度（mmol/L)服糖时间（小时）口服葡萄糖耐量试验曲线图.5.鉴别低血糖(1)功能性低血糖:•FPG正常,口服葡萄糖后的高峰时间及峰值均正常，但2～3小时后出现低血糖。见于特发性低糖血症。012345678910012345血糖浓度（mmol/L)服糖时间（小时）口服葡萄糖耐量试验曲线图.•(2)肝源性低血糖:FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，但2～3小时PG仍处于高水平，且尿糖阳性。常见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。0246810121400.511.522.533.544.5血糖浓度（mmol/L)服糖时间（小时）口服葡萄糖耐量试验曲线图.•三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验用于了解胰岛B细胞基础功能状态和储备功能状态，间接了解血糖控制情况。胰岛素释放试验在进行OGTT的同时，分别检测血清胰岛素浓度的变化。血清胰岛素参考区间时间参考区间空腹10～20mU/L30分钟至1小时空腹胰岛素的5～10倍2小时﹤30mU/L3小时达到空腹水平备注：胰岛素单位换算:pmol/L=mU/L×6.965血清胰岛素检测和胰岛素释放试验的临床意义主要用于糖尿病的分型诊断及低血糖的诊断与鉴别诊断。•1.糖尿病分型1型糖尿病空腹胰岛素明显降低，口服葡萄糖后释放曲线低平。2型糖尿病空腹胰岛素可正常、稍高、或减低，口服葡萄糖后胰岛素呈延迟释放反应。•2.胰岛B细胞瘤•3.其他常出现高胰岛素血症,胰岛素呈高水平曲线,但血糖降低。肥胖、肝功能损伤等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下、或饥饿时血清胰岛素水平减低。•四、血清C-肽检测空腹C-肽水平变化、C-肽释放试验可用于评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。C-肽胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物应用血清C-肽的参考区间时间参考区间空腹0.3～1.3nmol/L30分钟至1个小时空腹C-肽的5～6倍糖尿病的分型诊断真实反映实际胰岛素水平指导临床治疗中胰岛素用量的调整血清C-肽检测的临床意义•1.C-肽水平增高（1）胰岛B细胞瘤；（2）肝硬化。•2.C-肽水平减低见于糖尿病。提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示1型糖尿病：释放延迟或呈低水平见于2型糖尿病。提示为外源性高胰岛素血症，如胰岛素用量过大等。C-肽水平不升高，而胰岛素增高。1小时降低空腹降低•五、糖化血红蛋白检测HbA1c含量最高（占60%～80%），对高血糖，特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。糖化血红蛋白HbA1aHbA1bHbA1c•糖化血红蛋白（HbA1c）的临床意义1.评价糖尿病控制程度；2.筛检糖尿病；HbA1c的代谢周期与红细胞的寿命基本一致，故HbA1c水平反映了近2～3个月的平均血糖水平。3.预测血管并发症：4.鉴别高血糖：HbA1c与氧亲和力强,可导致组织缺氧,故长期HbA1c增高,可引起组织缺氧而发生并发症；糖尿病高血糖的HbA1c水平增高,而应激性高血糖的HbA1c正常。•六、糖化清蛋白检测糖化清蛋白(GA)由于清蛋白的半衰期为17-19天，所以GA可以反映糖尿病患者测定前2-3周血糖的平均水平。•糖化清蛋白检测的临床意义1.评价短期糖代谢控制情况;2.辅助鉴别应激性高血糖;3.筛检糖尿病.教学内容第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测•第二节血清脂质和脂蛋白检测•一、血清脂质检测血清脂质包括胆固醇、三酰甘油、磷脂和游离脂肪酸。（一）总胆固醇测定的临床意义TC既不特异，也不灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。增高1.动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。2.各种高脂蛋白血症、胆汁淤积性黄疸、甲减、肾病综合症等。3.长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。4.应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素等。减低1.甲状腺功能亢进症；2.严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性重型肝炎3.贫血、营养不良和恶性肿瘤等4.应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素等（二）三酰甘油测定（甘油三酯）主要存在于β-脂蛋白和乳糜微粒中，直接参与CHO和CE的合成。TG也是动脉粥样硬化的危险因素之一。•检测TG的临床意义因此，必须在空腹12至16小时后静脉采集标本测定TG，以排除和减少饮食的影响。饮食性脂血外源性TG以乳糜微粒的形式存在，使血浆浑浊。•TG增高1.冠心病。2.原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、肾综、高脂饮食、甲低等。•TG减低1.低β-脂蛋白血症和无β-脂蛋白血症。2.严重的肝脏疾病、吸收不良、甲亢等。二、血清脂蛋白检测脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式。根据脂蛋白密度不同，将其分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和VLDL的代谢产物中间密度脂蛋白（IDL）。•脂蛋白（a)[LP(a)]是脂蛋白的一大类，其脂质成分与LDL相似。（一）乳糜微粒测定由于CM在血液中代谢快，半衰期短，食物消化需要4～6小时，故正常空腹12小时后血清中不应有CM。乳糜微粒（CM）其主要功能是运输外源性TG。•乳糜微粒测定的临床意义•如果血液中脂蛋白酯酶缺乏或活性减低，血清CM不能及时被廓清，CM可使血清浑浊。常见于I型和V型高脂蛋白血症。（二）高密度脂蛋白测定高密度脂蛋白(HDL)水平增高利于外周组织清除CHO，从而防止动脉粥样硬化的发生，故HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子。一般检测HDL胆固醇（HDL-C）的含量来反映HDL水平。哪种脂蛋白被称为抗动脉粥样硬化因子？常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、肾病综合征等。1.HDL增高对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用HDL与TG呈负相关，也与冠心病的发病呈负相关还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。2.HDL减低•（三）低密度脂蛋白测定临床上以LDL胆固醇（LDL-C）的含量来反映LDL水平。低密度脂蛋白（LDL）是富含CHO的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险性因素之一。•低密度脂蛋白测定的临床意义常见于无β-脂蛋白血症、甲亢、吸收不良、肝硬化、低脂饮食和运动等。LDL增高1.判断发生冠心病的危险性。2.其他：遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能减退症、肾病综合征、胆汁淤积性黄疸等。LDL减低（四）脂蛋白（a）测定脂蛋白（a）[LP(a)]结构与LDL相似，有促进动脉粥样硬化的作用。促进血栓形成。因此，LP（a）是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子。三、血清载脂蛋白检测脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白（apolipoprotein,apo)。apo一般分为apoA、apoB、apoC、apoE和apo(a)，每类中又分有若干亚型。（一）载脂蛋白AI测定•载脂蛋白A是HDL的主要结构蛋白，apoAI可催化磷脂酰胆碱-胆固醇酰基转移酶，将组织内多余的CE转运至肝脏处理。因此，apoA具有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用。•apoAI增高•apoAI减低可直接反映HDL水平，与冠心病发病率呈负相关。家族性apoAI缺乏、急性心肌梗死、糖尿病、慢性肝病、肾病综合征和脑血管病等。（二）载脂蛋白B测定•载脂蛋白B（apoB）是LDL中含量最多的蛋白质，90%以上apoB存在于LDL中。•载脂蛋白B测定的临床意义•增高•减低1.可直接反映LDL水平，预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO。2.高β-脂蛋白血症、糖尿病、肾综等。见于低β-脂蛋白血症、甲亢、营养不良、恶性肿瘤等。•（三）载脂蛋白AI/载脂蛋白B比值测定apo