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产科超声参考值分析河北北方学院附属第二医院王佳旭根据卫生部《产前诊断技术管理办法》及《超声产前诊断技术规范》、《河北省产前诊断技术管理办法实施细则（修订稿）》，结合我省及我国产科超声检查现状，制定《河北省产前超声诊断技术规范（试行）》。本规范适用于开展产前诊断和产前筛查的医疗保健机构。产前超声检查的原则1.掌握适应症，在规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。2.妊娠16-24周应检查出致命的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。早孕时期；超声诊断死胎、活胎；宫内孕、宫外孕等最具实用价值。使用仪器声强应在10inw／Cnd以内，探头移动扫查不超过5分钟，固定法不超过2分钟，禁用彩色多普勒、频谱多普勒等大型超声诊断仪。中孕、晚孕时期：主要观察胎儿发育，早期发现畸形及胎位确定等。对胎儿每个器官的检查不应超过3分钟，对颅脑、脊髓、眼球更应减少检查时间。超声不易诊断的胎儿畸形十字交叉心、主动脉弓离断、完全性肺静脉异位引流、心内膜弹力纤维增生症、限制性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌致密化不全、单纯继发腭裂、软腭裂、先天性甲状腺发育不良或缺如，先天性耳畸形（个耳、无耳、耳低位、外耳道闭锁等）、先天性巨结肠、胎儿尿道下裂、可复性表现畸形、某些肢体畸形、某些脊柱畸形，两性畸形、子宫畸形。皮肤血管瘤、皮肤微小异常、神经肌肉异常等。超声难以识别或一般设备不易诊断的胎儿畸形小房缺、小室缺、冠状动脉异常、主，肺动脉间隔缺损、肺动、静脉瘘，肺动脉起源异常、肺动脉分支缺如、肺静脉狭窄、部分性肺静脉异位引流、主动脉---左室通道、过渡性心内膜垫缺损、半月瓣轻度功能异常（早期）、右室流出道狭窄（早期）、动脉导管未闭，左右眼裂大小不对称。非超声诊断的异常某些染色体、基因异常，功能方面异常、代谢方面异常、行为方面异常等。早孕检查时间11-13+6周中孕检查时间18-24周晚孕检查时间32-34周子宫附件早孕检查有否妊娠囊有无子宫内有妊娠囊，应观察孕囊数量、形态、大小、有无胚胎，如果胚胎不肯定，孕囊内应见到卵黄囊，否则不能确定是或不是宫内妊娠。同时观察有否胎心搏动。子宫内无妊娠囊，应仔细检查附件有无包块或妊娠囊，并应结合病史与实验室检查结果综合考虑。同时应嘱病人在5～7天后复查。早孕超声所见4-5周可见胚泡液5-6周可见胎囊6-7周可见胎芽7-8周可见胎心8-9周可见胎动9-10周可见胎盘10-11周可见胎头11-12周可见脊柱孕囊测量1、选择子宫纵径、横径、前后径，测量孕囊纵径、横径、前后径，获取平均值推算孕周。2、选择子宫纵切面，孕囊规则呈椭圆形，测量孕囊上下径粗略推算孕周。6周孕囊直径1.5cm以后每天增长0.1cm每周增长0.7cm12周孕囊直径6.5cm13周胎体清晰显示此时测量顶臀长，顶臀长＋6.5cm＝孕周。14周后胎头显示清晰，此时测量双顶径。+0.5cm卵黄囊测量5-6周经阴道超声可以显示卵黄囊。7周经腹超声可以显示卵黄囊。卵黄囊直径3-8mm，平均5mm。12周卵黄囊消失。卵黄囊是宫内妊娠的标志。卵黄囊NT测量要求1、在孕11-13+6周测量。2、顶臀长在45-84mm之间。3、纵切、胎动少。4、图像放大时测量。正常值＜3mm。双卵双胎（2/3）单卵双胎（1/3）1/3﹤2/3﹤1/3双绒双羊单绒双羊单绒单羊双胎妊娠的分类绒毛膜性的鉴别1、小于7周用孕囊计数法，但很难确定羊膜囊性2、8-10周用计数法判断绒毛膜性和羊毛膜性3、10-14周用两胎连接处结构判断Y字形征为双胎峰征是双绒双羊T字形征为单绒双羊Y字形征,T字形征都不存在,未见分隔羊膜为单绒单羊4、中孕期用①胎盘计数②分隔膜有无;分隔膜厚度③Y字形征,T字形征④两胎儿性别不同时,可提示双绒毛膜性，性别相同时不能作为常规诊断标准.TAY双胎问题1、双胎输血综合征2、双胎之一生长发育受限3、双胎之一死亡4、双胎之一无心畸形5、双胎之一畸形6、联体双胎7、双胎贫血-红细胞增多症8、单绒单羊双胎中、晚孕检查一般产科超声检查常规产科超声检查系统产科超声检查针对性超声检查一般产科超声检查内容胎位，双顶径，胎心搏动腹围，股骨长。羊水最大深度。胎盘附着部位，胎盘成熟度，厚度。常规产科超声检查内容颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、丘脑；唇；四腔心切面；颈、胸、腰、骶尾段脊柱；腹壁的完整性、肝、胃、肾、膀胱；胎儿四肢；胎儿脐带及其附着部位；胎盘附着部位，胎盘成熟度，厚度。此期对卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18～24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全进行检查。系统胎儿超声检查（18～28周）侧脑室横切面、丘脑横切面、小脑横切面；唇冠状切面，横切面、矢状切面。双眼横切面；脊椎颈、胸、腰骶尾椎纵切面；四腔心，左、右心室流出道，三血管;腹围测量横切面。双肾横切面。脐带插入胎儿腹部切面。膀胱两侧脐动脉横切面；股骨测量切面。双足平面。双手平面。双侧小腿及胫腓骨横切面或纵切面。双侧前臂及尺挠骨横切面或纵切面；胎盘下缘与宫颈内口关系；胎盘成熟度，厚度羊水最大深度及羊水指数切面。针对性超声检查包括胎儿超声心动图检查。此种检查通常要在前三种检查的基础上才能开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查。胎儿超声心动图适应征此前生育过先心病患儿家庭近亲属患先心病孕早期发热母亲糖尿病高龄产妇心室内强光点遗传标记（软标记）1、颈项透明层厚度(NT)2、侧脑室宽度3、脉络丛囊肿4、心室内点状强回声5、轻度肾盂增宽6、肠回声增强7、单脐动脉颅骨形态、侧脑室、颅内出血、延髓池间隔、延髓池宽心内点状回声胆囊、结肠肾积水发育迟缓宫内感染等参考值的应用分析检查前签署一份“知情同意书”。报告书写一定强调实事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，均应详细记录，并清楚地告诉孕妇，比如，这次检查没有检查到胎儿唇部，报告中就应实事求是地注明胎儿唇部因什么原因（如胎方位）显示不清。产科检查知情同意书产前超声检查是孕妇产前检查也是筛查畸形儿的常用方法，对无脑儿、中～重度脑积水、胸腹水﹑脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全畸形常能明确诊断，具有无创伤、无痛苦、可反复检查等优点。但超声检查是一门医学影像技术，同时受孕龄、胎儿方位、肢体姿势、羊水量、胎动等因素的影响，对畸形的诊断有一定的局限性，不能保证所有畸形都能明确诊断，也不能保证经超声检查后就不出生畸形儿。对检查中出现的畸形儿漏诊或误诊现象能完全理解并愿意接受检查请签字。孕妇或家属签字：年月日头颅规范切面常见畸形透明隔腔（第五脑室）是两侧侧脑室前角中间的长条状间隙，是由灰质细胞和神经纤维组成的两层薄膜之间的腔隙，16周出现至产后消失，宽度10mm，随妊娠增加而减小。无透明隔腔见于胼胝体缺失，晚期妊娠透明隔常不易显示。颅骨缝早闭可引起胎儿畸形矢状缝早闭见于长头畸形冠状缝、人字缝早闭见于柠檬头、三叶草征露脑畸形：全颅盖骨或大部分颅盖骨缺失。有完整面颅及脑组织，但脑组织发育异常。小脑延髓池间隔（cisternamagnaseptaCMS）是位于延髓池内的线状回声，是布莱克陷窝的遗迹。布莱克陷窝发育源于菱脑泡，17-19周开窗并与蛛网膜下腔相通形成第四脑室正中孔，以后退化形成布莱克遗迹。后颅窝积液：第四脑室囊性扩张,小脑蚓部发育不全,阻塞性脑积水。全前脑：双侧脑室融合，单个脑室与相贯通的囊肿几乎占满了整个颅腔。丘脑融合，眶间距过窄或融合为一体，单鼻孔或喙鼻、塌鼻、无鼻，唇发育异常或唇裂，可分为无叶、半叶、叶状全前脑，全前脑可合并其他异常。侧脑室：侧脑室在16周至出生恒定不变，正常侧脑室体部宽度≤10mm，平均7mm，＞10mm且＜15mm为侧脑室增宽，可见X性链锁遗传、常染色体隐性遗传、染色体异常。≥15mm为脑积水。孤立性轻度侧脑室增宽侧脑室增宽为10-15mm，且不合并其他超声可见的结构异常畸形，发生率为0.08%，最常见28-32周，多单侧，以左侧为多见，男胎多于女胎。孤立性轻度侧脑室增宽宫内消失率占18.5%，缩小率占6.2%，稳定占61.7%，进展占13.5%。孤立性轻度侧脑室增宽胎儿出生后神经行为发育异常占5.4%，其中脑室扩张10-11mm为3%，扩张12-15mm为12%。脉络丛：在12周时体积大，占大脑镰至颅骨内径的90%,17周减少60%-70%,20周减少到60%。脉络丛囊肿：脉络丛内出现充满脑脊液的假性囊肿，内含脑脊液和一些细胞碎片，可单发也可多发，大部分在20周以前缩小或消失，妊娠18周后仍存在有意义。胼胝体缺失：透明隔消失，侧脑室呈泪滴状扩张，侧脑室前角远离脑中线，后角接近脑中线，三脑室扩张。颅骨缝早闭可引起胎儿畸形矢状缝早闭见于长头畸形冠状缝、人字缝早闭见于柠檬头、三叶草征颜面规范切面常见畸形眼眶：内侧-内侧距离=外侧-外侧距离的1/3，内侧眶间距=眼球的横径。鼻骨：在15-22周进行测量无鼻骨或2.5mm可疑唐氏儿病例孕26周心律不齐脊柱规范切面常见畸形脊柱由三个骨化中心组成，两个为后骨化中心，一个为前骨化中心。脊柱颈部展开，腰部轻微增宽，骶部聚拢。有时可见三条平行光带（中间为椎体的骨化中心）。脊柱裂：因胚胎期神经管闭合不全脊柱某段中缝缺损，相邻脊柱后部椎板愈合不全而发生裂孔。严重脊柱裂时脊髓外翻。以腰骶部最多见，颈胸乃至全脊柱均可见到，常伴有脑积水或脑脊膜膨出。心脏规范切面常见畸形7.4%的胎儿在孕13-16周出现心室强回声灶，心室强回声灶随孕周增长而逐渐变浅或消失，34周83.9%消失，孕38周97.1%消失。有学者研究有心室强回声灶的胎儿和无心室强回声灶的胎儿心脏解剖结构无明显差异。肺规范切面常见畸形肺呈锥形，右肺面积略大与左肺，由于胎肺尚未含气，如实性结构，回声呈均质点状，强度高于肝脏。孕13～15周可看到呼吸样运动，36周后较规律。弥漫性淋巴管瘤胸水：由于淋巴液产生过多或回流受阻。原发多见单侧，右侧多于左侧，积液多为乳糜液。继发多见多双侧，临床多见乳糜胸，胎儿水肿，染色体异常，膈疝，淋巴管扩张，特发性胸腔积液，肺错构瘤，肺分离，肺囊性腺瘤样病变。先天性肺囊腺瘤样畸形：是肺错构瘤之一，其特点为末梢支气管过度生长，呈腺瘤样生长，并损害肺泡像良性先天性肺实质内的病变，可发生在双侧肺，也可为单侧或只影响一叶肺。通常有肺发育缺陷和出现纵隔偏移，根据组织学表现可分为三型。腹部规范切面常见畸形先天性隔疝：由于隔肌发育不全腹腔脏器通过腹肌之缺损或薄弱部分进入胸腔。左侧隔疝常因胃肠进入胸腔而将心脏挤至右胸。胸腔内看到胃泡，腹腔内看不到胃泡。有时因压迫胃泡不明显而被误诊为食道闭锁。胎儿结肠内径最小值为7.9mm，最大值为23.0mm，结肠内径与孕龄呈线性正相关。国外学者认为结肠内径上限不应超过18.0mm。腹内高回声腹内高回声的发现率与很多因素有关，如探头频率、仪器分辨率，胎儿体位、孕妇体型、诊断标准等。多数随访结果于中期妊娠末或晚期妊娠消失，部分是胎粪性肠梗阻导致的囊性纤维化，见于肠梗阻，大网膜缺血，染色体异常，巨细胞病毒感染，生长受限等。肾积水肾积水可分为生理性肾积水和病理性肾积水。生理性肾积水常于生后自发消失，属功能性变化而非解剖学病理异常，在胎儿期可短暂存在或出生后1年内消失或持续存在但无进行性加重。病理性肾积水主要是结构异常，如输尿管梗阻，后尿道瓣膜，尿道闭锁，重复肾等，其肾积水会加重并引起肾功能损害。生理性肾积水可单侧，也可双侧，男性多于女性。肾盂分离≥5mm，10mm为可疑，≥10mm为扩张，可能与21-三体综合症有关，也可能是一过性的扩张，注意随访。胎粪性腹膜炎：主要由于胎儿期肠穿孔,胎粪流入腹腔所致。可见肠道梗阻如胎粪性肠梗阻，肠闭锁引起上段肠曲胀大而穿孔。或自发