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卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读四川大学华西医院医院管理研究所杨天桂卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读个人简介杨天桂教授四川大学华西医院医管所中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员卫生部国家级医院评审员《中国医院》杂志编委《中国卫生质量管理》杂志编委四川省医院评审委员会委员四川省病案质量控制中心首席专家四川省卫生决策专家咨询委员会咨询专家2卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读曾参与的卫生管理项目:1.卫生部医管司、中国医院协会：《三级医院评审标准》（2011版）部分起草工作2.卫生部医管司：参与《大型医院巡查实施细则与实施方案》的制订起草工作3.卫生部医管司：参与《医院评审手册》（2012版）的制订起草工作4.四川省卫生厅：承担《四川省综合医院评审标准》（2005、2008、2010与2011版）的主要起草与最后审定工作3卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读医院评审的作用作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一种手段；通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医疗机构自身发展；为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读评审标准版本卫生部医管司2012年5月11日发布：《二级综合医院评审标准实施细则》（水印版）卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读卫生部《二级综合医院评审标准》构架章节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2514132213第五章护理管理与持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读章节条款核心第一章坚持医院公益性（医院功能任务）6/631/2730/294/3第二章医院服务8/833/3738/485/3第三章患者安全10/1025/2526/264/6第四章医疗质量安全管理与持续改进27/25163/141397/32227/13第五章护理管理与持续改进5/530/3153/532/1第六章医院管理11/1160/60107/1056/7合计67/63342/321636/58348/337三级与二级《综合医院评审标准》比较卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读特点：体现国际性评价医院的框架为全国医院评审提供一个基本框架强调评审指标的适宜性重视医疗质量与持续改进强调医疗服务必须“以人为本”对医院的绩效评价强调了医院的社会责任卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读卫生部《医院评审标准》文体表达形式名称表达形式章第一章坚持医院公益性节七、投诉管理条1.7.1实行“首诉负责制”款1.7.1.2妥善处理医疗纠纷。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读评审采用A、B、C、D、E五档表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目)。评审表述方式卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读判定原则要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读2．3．5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。2．3．5．1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。【Ｃ】1．仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有调配机制。例：三、急诊绿色通道管理卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读13ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管，有结果有机制，且能有效执行仅有制度、规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无评分说明的制订遵循PDCA循环原理（P-planD-doC-checkA-action），即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读PDCA循环理论PDCA是在管理活动中，为提高系统质量和管理效益，所进行的计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)等工作的循环过程。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读PDCA循环四个阶段:P(计划):找出存在的主要问题；分析产生问题的各种影响因素;找出影响问题的主要因素;制订措施，提出改进计划。D(实施):实施管理措施与计划，实地去做,实现计划中的内容。C(检查):评估比较执行前后效果,注重效果,找出问题。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读A(处理):总结经验，将成功的经验和失败的教训制订成相应的标准、制度或规定。防止再次发生过去已经发生过的问题。未解决的问题放到下一个PDCA循环。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读项目名称第一至第六章基本标准其中，33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90％≥60％≥20％100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％100％≥60％≥10％甲达标数52535011733247乙达标数4672925933204表：第一至第六章评审结果要求二级综合医院评审结果要求卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读医院现场评价技术分类资料查阅调查访谈实地访视抽问考核追踪检查卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读追踪方法学（Tracermethodology)：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。追踪方法学卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读基本步骤以面谈及现场观察方式了解医院是如何开展与做系统性的风险管理；以病人个体和个案追踪方式，实地访查医务人员以及医院各部门的执行状况，了解标准的落实程度；评审员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读个案追踪：跟随病人，观察病人看病的全过程，评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连贯。系统追踪：检查者追踪检查某类或某种项管理的全过程。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读22系统追踪分类（JCI2011）药物管理感染控制改进患者安全与医疗质量设施管理和安全系统卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读23系统追踪评价重点落实与执行情况(检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况)；质量管理体系建立与实施,包括:规章制度、职责、流程；持续质量改进情况（是否能够使用数据进行决策来改善病人安全和医护质量）。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读24事先设计现场评审检查追踪路线图—分配的检查任务（责任与共同条款）—医院需准备文件—信息采集点—计划行走路线（需涵盖部门）—各点停留时需完成的任务(查阅资料/访谈对象/访谈话题/寻找支持结论的信息)卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读25检查的基本方法（问题检查法）（方式：看、问、查、追、记）—看到什么问什么—听到什么问（查）什么—查到什么追什—边查边记覆盖面：检查区域全覆盖、抽样面试达到可信覆盖面卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读26例：什么是HighTouchArea?泛指在医院病区内，病人或医护人员经常接触到的地方，特别是有抗药性的病人，比如MRSA、VRE、MDRO.当病人离开后，要进行有效的消毒清洁才可以让下一位病人入住。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读27卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读28卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读29卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读30卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读31卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读32卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读33卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读34检查关注重点、寻找问题焦点例：环境管理•各类标识•医疗废物处理是否符合要求•消防设施检修情况•潜在问题或危险•风险防护措施•隐私保护措施•展板•公共信息显示能力卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读35例：输血管理•标识是否规范•管理是否符合要求•出现问题能否追溯•应急需要能否满足•血液储备•合理用血或自体血回输管理•信息化管理程度卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读36规范的检查方式（使用《手册》）—文档查阅—调查访谈—实地访视—案例追踪—抽查考核注：使用标准化的“名词释义”卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读37例：手术管理实例管理策划拟定调查方案进行了培训收集有关数据调查前培训卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读38部分核心条款讲解节条核心条款三、医疗技术管理4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。4.3.5.1对实施手术、麻醉介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读39【解读】卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）第三十七条规定：“医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度„„”。第三十九条规定：“医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限”。建立手术与高风险性诊疗技术管理是保障医疗质量与安全的基础。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读40【解读】高风险性诊疗技术必须实行分级管理制和施术人员资格准入制，以能确保医疗技术应用的安全和有效。为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，可以减少诊疗操作的风险性。开展的医疗技术服务应与医院的功能、任务和业务水平相适应。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读41【解读】高风险性诊疗技术，如：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术／环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等项目。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读【落实点】特定专业：手术、麻醉、介入、腔镜诊疗类操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。建立高风险诊疗技术项目目录相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。建立操作人员的技能与资质数据库、更新（A）42卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读43节条核心条款六、手术治疗管理与持续改进4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读44节条核心条款六、手术治疗管理与持续改进4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。卫生部《二级综合医院评审标准》部分条款解读45【解读】手术治疗是医院诊疗活动中重要