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Willis圈进展汇报2341圈组织选题与现状把握原因分析对策拟定•2017年7月3日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家积极发言，并向圈员征集圈名及圈徽。一、圈的组织头脑风暴圈名选择候选圈名选票数排名结果1.爱护圈222.健康关爱圈043.携手圈414.滴水圈22本次共征集4个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人至少选一票，最多可选三票）。携手圈获得最高票，故确定Willis圈为本次QCC圈名。Willis圈寓意大家携手合作，齐心协力，为病人的安全、顺利、成功一起努力，同舟共济，共同面对每一个问题，做到更好更强！圈徽的形成托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。圈员基本情况及分工姓名职务性别年龄工作任务高雄伟圈长男43岁全面组织材料收集韩小红辅导员女37岁全面组织丁海翔秘书男28岁组织成员活动，制作ppt李亚丰圈员男40岁数据收集王端步圈员男35岁数据收集郑蓉蓉圈员女31岁数据收集舒海燕圈员女29岁数据收集谢敏敏圈员女24岁资料整理二、选题与现状把握主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高病历书写规范性342230301162提高病情变化处理及时率22181216684降低医嘱不规范率403836361501减少病人非必要输液次数22202220843评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1不重要普通00-50%不相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定之主题为：降低医嘱不规范率提高首次护理评估单书写正确率——选题理由对病人而言：改进医嘱不规范，利于病情恢复对护士而言：利于对疾病诊疗规范的了解对院方而言：提高对病人住院治疗满意度品管圈活动计划甘特图甘特图衡量指标•医嘱不规范率=（医嘱不规范项目总数/查检总病历数*需准备项目数）*100%改善前医嘱不规范查检汇总周时间不规范项目合计日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误出院带药不规范药物剂量错误药物使用方法频率错误其他11/7-8/74231101129/7-16/742201110317/7-24/762210010425/7-31/753212114合计199934246百分比6.3%3.0%3.0%1.0%1.3%0.7%15.3%7月份总调查首次医嘱不规范300项目（50份*6个项目），其中不合格为46项，不规范率为15.3%改善前柏拉图降低医嘱不规范率柏拉图051015202530354045日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误出院带药不规范药物使用方法频率错误药物剂量错误其他0102030405060708090100不良数量累计影响度目标值设定举例改善前医嘱不规范评估不规范率为15.3%（46／300）目标值=4.3%目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=15.3-（15.3×0.9×0.80）=4.3%目标设定鱼骨图降低开立医嘱不规范率人医生护士对疾病诊疗不规范责任心不足无奖罚机制疾病认识不足责任心不强环境环境嘈杂工作量大干扰大手术日查房时间短医嘱系统制度流程其他低年资医生重要医嘱遗漏临床路径不够完善路径医嘱选择性少无替代方案无法提交医嘱无法保存提交医嘱遗漏医师数相对不足执行不到位情感因素交班粗略疾病认识不到位缺乏耐心领导欠重视无核对意识病人数多既往诊疗无法关联未纳入考核机制业务学习效果差医护沟通不够缺乏专科疾病医嘱模板电子病历系统不熟悉值班医生交班欠详细对病人病情欠了解资质低无查漏机制核对流程不完善无奖罚制度新病历系统不稳定原因对策效果可达成性时效成本总分优先顺序医生1.医师对病情了解不够2.值班医师病人交接班不够详细3.开立医嘱人员资质问题1.开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。2.加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。3.新病人详细交接班并记录。4.明确开医嘱人需具备一定职称资质。383336321391制度流程1.医嘱核对流程不完善。2.建立一定奖罚机制。3.无查漏环节。1.医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。2.对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚200元。283328261152医嘱系统1.电子病历系统不熟悉2.医嘱系统无专科医嘱模板3.新电子系统不稳定。1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药。30281816923三、原因分析及对策拟定对策一对策三对策二对策四开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。新病人详细交接班并记录。明确开医嘱人需具备一定职称资质。对策五对策六对策七医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚200元。加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。对策八建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药对策一对策名称开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。主要因素对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内容不了解，病人转床后病情错记。改善前：开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无复习，转床后床位无核对。对策内容：1、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果及影像结果。2、与护士核对病人转床记录。3、值班医生加强交班详细程度。4.建立晨间读片会，对前日复查及新病人读片对策实施：负责人：高雄伟实施时间：9.15-9.30实施地点：十五病区对策二对策名称1.一对一评估方法讲解2.对评分标准的考核主要因素缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分标准考核改善前：科室缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分标准考核，无法掌握护理人员个人掌握情况对策内容：1、通过晨会提问对科室人员进行评分标准的考核2、对掌握不到位人员进行一对一的评估方法讲解对策实施：负责人：韩小红、包红霞实施时间：6.20-6.26实施地点：五病区对策三对策名称新病人详细交接班并记录。主要因素值班医生交接班不够详细改善前：1.值班医生交接班不够详细，交班粗略。对策内容：1、规定交班内容，交班范围。2、详细记录交班。对策实施：负责人：高雄伟李亚丰实施时间：9.15-9.30实施地点：十五病区对策四对策名称明确开医嘱人需具备一定职称资质。主要因素1.开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。改善前：1.开立医嘱人员资质较低。对策内容：1.规定开立医嘱人员资质要求。2.对医嘱开立人员资质审核。对策实施：负责人：高雄伟李亚丰实施时间：9.15-9.30实施地点：十五病区对策五对策名称医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。主要因素目前电子病历开立医嘱无核对机制。改善前：1.开立医嘱后护士直接提交，无核对机制。对策内容：1、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开立医嘱医生进行核对后签字。2、同组医生对医嘱内容再次确认。对策实施：负责人：高雄伟李亚丰实施时间：9.15-9.30实施地点：十五病区对策六对策名称对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚200元。主要因素无惩戒机制。改善前：1.无惩戒机制，医嘱开立松散。对策内容：1、对医嘱开立造成严重后果的给予一次处罚200元。对策实施：负责人：高雄伟李亚丰实施时间：9.15-9.30实施地点：十五病区对策七对策名称加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。主要因素新电子病历系统熟悉程度不够。改善前：1.新电子病历系统熟悉程度不够。对策内容：1、熟悉电子病历医嘱系统。2、必要时信息科培训。对策实施：负责人：高雄伟李亚丰实施时间：9.15-9.30实施地点：十五病区对策八对策名称建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药主要因素科室病种临床路径数量少，内容匮乏。改善前：1.科室临床路径少，内容单一死板。对策内容：1、增加临床路径数量。2、规范临床路径内用药种类剂量及疗程。对策实施：负责人：高雄伟李亚丰实施时间：9.15-9.30实施地点：十五病区改善后首次医嘱不规范率查检汇总周时间不规范项目合计日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误出院带药不规范药物剂量错误药物使用方法频率错误其他11/10-8/10111011529/10-16/102011015317/10-24/100011002425/10-31/101100114合计42322316百分比1.3%0.7%1%0.7%0.7%1%5.4%7月份总调查首次护理评估300项目（50份*6个项目），其中不合格为16项，不规范率为5.4%改善前、后效果比较目标达成率目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％=（5.4％－15.3％）/（4.3％－15.3％）×100％=90%项目改善前改善后查检时间16.4.4-16.4.3016.7.4-16.7.31调查总次数336300入院护理评估表不规范率15.25.7效果确认—有形成果改善前医嘱开立主班护士核对医嘱病区发现医嘱错误遗漏未发现明显医嘱遗漏病房提药病区责任护士执行通知医生更改医嘱再次提交医嘱病区责任护士执行缺点：1.医嘱单纯依靠护士把关，容易遗漏。2.医嘱重复提交增加工作量，降低工作效率。3.存在重大隐患，延误病情治疗，造成医患矛盾。主班护士核对医嘱并打印变动医嘱病区责任护士执行交由开立医嘱医生检查医嘱并核对交由同组医生核对医嘱晨间早交班、读片会未发现明显医嘱遗漏后主班护士提交早查房高年资医生开立医嘱嘱未发现医嘱遗漏交由同组医生核对补充增加医嘱发现医嘱遗漏改善后优点：1.晨间读片会交班增进病情熟悉程度。2.医嘱开立流程规范，建立查漏机制，降低医嘱不规范率。3.增进治疗过程医生满意度。历程回首与展望活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员皆能依自身经验由各个角度提问评价时由于给分太接近，导致有分数相同的情形活动计划拟定圈员在计划拟定后都能依预定进度进行各项工作希望下次能更好地根据圈员特点进行工作安排现状把握收集数据时能根据实际情况提出改进意见未考虑带教不严的事实目标设定圈员预定目标与院方一致检查自我期望与能力，向更高的目标挑战解析能运用各种QC手法进行解析仍有大量否定批驳对方意见的现象对策拟定圈员能用最经济有效的方式从各个方面研拟对策所选取的对策仍然存在超出自己能力范围的情况对策实施与检讨实施对策时能确实掌握实施要点，面临突发状况能迅速处理没有逐项实施对策，无法区分到底哪项实施对策有效，查检时间不够长效果确认品管圈实施期间皆能针对各项对策收集数据，并由数据分析了解改善成效查检完整性有待进一步提高，查检应该长期保持下去标准化用简易可行方式呈现标准作业程序后期可参考兄弟医院有效对策所制定出的标准化圈会运作情形圈员皆能依照规定时间准时到场开会，会议中沟通过程愉快形式更加多样化，以更多方法激发圈员发言热情，合理安排圈会时间残留问题由于是第一次品管圈活动，前期查检结果过于简单，导致无法与后期查检结果形成有效对比；圈员对各种品管工具运用不熟悉，措施不够多样化，导致无法达到预期目标。