第5章 抗精神失常药

第5章抗精神失常药要求：掌握氯丙嗪的作用、应用及主要不良反应。了解氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇的抗精神失常作用特点。精神失常是多种原因引起的一类精神活动障碍性疾病。包括认知、情感、意志、行为等活动异常，根据临床症状，分为：B躁狂症表现为情绪高涨，思维亢进，联想丰富，语言增多等。治疗以碳酸锂为代表。C抑郁症表现为情绪低落，语言减少，消极厌世，甚至企图自杀。治疗以丙咪嗪为代表。D焦虑症表现为紧张、焦虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。治疗以安定为代表。A精神分裂症以思维障碍、情感障碍为最常见，临床表现为病人思维缺乏逻辑性，语言不连贯，还出现各种幻觉、妄想。治疗以氯丙嗪为代表。1、定义：在清醒状态下能消除精神病人幻觉、妄想、躁狂等症状的药物。2、分类：根据化学结构的不同，可将其分为：（1）吩噻嗪类，如氯丙嗪；（2）硫杂蒽类，如氯普噻吨；（3）丁酰苯类，如氟哌啶醇；（4）其他类药，如氯氮平。病因：脑内DA能神经功能增强（受体密度↑、功能异常）。一、抗精神病药（一）吩噻嗪类氯丙嗪（Chlorpromazine）又称冬眠灵（Wintermin）[体内过程]脂溶性高、脂肪中蓄积。血浆蛋白结合率高、首关消除、个体差异、易透过血脑屏障.[药理作用及机制]阻断M、D、α受体（一）对中枢神经系统的作用1、镇静、安定作用（neurolepticeffect）与巴比妥类催眠药不同，加大剂量也不引起麻醉。作用部位：网状结构上行激活系统作用机制：阻断α受体。抑制感觉冲动的传导，皮层的兴奋性降低。2、抗精神分裂症作用：连用6周至6个月，精神分裂症的阳性症状可逐渐缓解。但对阴性症状无作用。脑内DA神经系统及其功能①黑质—纹状体通路该通路所含DA占全脑含量70%以上，是锥体外系运动功能的高级中枢。DA↓——帕金森病（帕金森综合症）②中脑边缘系统通路③中脑皮质通路④结节——漏斗通路与内分泌功能有关与精神活动、思维、情感反应有关。[作用机制]氯丙嗪抗精神病作用阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体而发挥疗效。阻断黑质—纹状体通路的D2样受体，引起锥体外系的副作用阻断结节——漏斗通路中D2样受体，引起内分泌改变。3、镇吐作用：氯丙嗪有较强的镇吐作用小剂量抑制延脑催吐化学感受区（阻断D2受体）大剂量直接抑制呕吐中枢不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症）对顽固性呃逆有效。4.影响体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度的变化而升降。特点：对正常或发热的体温均可降低，在低温环境（如冰敷）下，可使体温降至34℃左右。5.加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用时，应适当减少后者的用量。(二)内分泌系统的影响氯丙嗪阻断结节-漏斗通路的D2受体，使垂体内分泌的调节受到抑制。抑制催乳素抑制因子--催乳素分泌增加促性腺激素释放---排卵延迟促皮质激素（ACTH）生长素分泌机理：（-）结节-漏斗通路的DA-R。(三）自主神经系统的影响无治疗意义，主要表现副反应。阻断α受体——体位性低血压，肾上腺素升压作用翻转阻断M受体——引起口干、便秘、视力模糊尿潴留等【临床用途】1.治疗精神分裂症：有效率约70%以上，不能根治。对精神病患者，该药不产生耐受性。2.止吐：各种疾病及药物（除晕动症外）引起的呕吐和顽固性呃逆。氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂。具有镇静、催眠、降温、抗休克作用。用于高热惊厥、感染性休克及严重感染辅助治疗。临床上配合物理降温（如冰浴等），用于低温麻醉。3.麻醉前给药4.人工冬眠[不良反应]1、一般反应中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）；α受体阻断症状（体位性低血压，不能应用肾上腺素升压）；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。2、锥体外系反应：长期大量使用氯丙嗪时最常见的副作用。内分泌障碍：长期用药可见乳房增大、泌乳、排卵延迟、月经不调或停闭、儿童生长迟缓等。①帕金森综合征：最为多见，表现为肌肉震颤、肌张力增高、表情呆板（面具脸）、动作迟缓等；②急性肌张力障碍：多出现用药后1~5天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。③静坐不能：出现坐立不安，反复徘徊。④迟发性运动障碍：表现为不自主的呆板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈动作，停药后不消失。机理：阻断黑质一纹状体通路的D2受体。3、过敏反应：皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞减少。4.急性中毒：一次大量（1~2g）口服可发生急性中毒：昏睡，血压↓，心动过速等。对症治疗。【禁忌症】有癫痫史者禁用昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）禁用严重肝功能损害者禁用氯丙嗪精神失常氯丙嗪，阻断α、M、DA-R。安定镇吐兼降温，谨防低压帕氏征。其他吩噻嗪类药物哌嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪镇静、降压作用小于氯丙嗪抗精神病作用、镇吐作用、锥体外系反应大于氯丙嗪哌啶类硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）镇静、降压作用大于氯丙嗪抗精神病作用、镇吐作用、锥体外系反应小于氯丙嗪二、硫杂恩类：氯普噻吨（泰尔登）【特点】作用与氯丙嗪相似。1.抗精神病作用不及氯丙嗪；2.镇静作用强于氯丙嗪；3.兼有抗抑郁作用。适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、神经官能症及更年期抑郁症。三、丁酰苯胺类氟哌啶醇（氟哌醇）【特点】：1.抗精神病作用比氯丙嗪强50倍；2.锥体外系反应高达80%；3.镇吐作用明显；4.降压、镇静作用小于氯丙嗪；适用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主有精神分裂症及躁狂症。可致畸，孕妇禁用。氟哌利多（氟哌啶）常将其与芬太尼联合静脉注射，作“神经安定镇痛术”用于外科麻醉。五氟利多：长效（脂肪储存缓慢释放），适用于慢性患者。舒必利：广谱，对各型精神分裂症尤难治病例均有较好疗效。氯氮平：BZ类，新型抗精神病药。四、其他类：利培酮（risperidone，维思通）为非典型抗精神病药，是新近研制的第二代抗精神病药，对Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症，包括急性和慢性患者均有效，对患者的认知功能障碍和继发性抑郁也具有较好的治疗作用。副作用少。二、抗躁狂抑郁症药躁狂抑郁症又称情感性精神障碍(affectivedisorders)，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。NA↑——躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增加）NA↓——抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀）按单胺学说理论凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂症凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁症5-HT↓（一）抗躁狂药碳酸锂（lithiumarbonate）[药理作用]控制躁狂症状机制：抑制脑内NA释放，促其再摄取→突触间隙NA浓度↓降低受体对儿茶酚胺的敏感性。•对正常人：无影响。•躁狂症：有显著疗效→行为，语言障碍恢复。•主要用于躁狂症的治疗，精神分裂症躁动症状也有效。[不良反应]多、安全范围窄。初期：恶心，呕吐，头昏，乏力。1~2周可消失。中毒：CNS：意识障碍，震颤、惊厥、昏迷等。救治：血浓度1.6mmol/L应停药，对症治疗，静注生理盐水加速排泄。（二）、抗抑郁药三环类（TCAs）丙米嗪（米帕明）多塞平（多虑平）地昔帕明（去甲丙米嗪）阿米替林非选择性5-HT摄取抑制剂四环类马普替林、米安色林（主要抑制NE摄取）其他类（选择性5-HT摄取抑制剂）氟西汀诺米芬新曲唑酮（二）抗抑郁药丙米嗪（imipramine,米帕明）[药理作用与机制]1.CNS：正常人--安静、嗜睡、头晕、口干、思维↓抑郁症--精神振奋、情绪提高机制：主要抑制突触前膜对NA、5-HT再摄取→突触间隙浓度↑→抗抑郁。2.心血管：治疗量—降低血压，心律失常，奎尼丁样作用。心血管病人慎用。3.自主神经：阻断M受体→口干、视力模糊、便秘等。[临床应用]1.抑郁症：各种抑郁症。内源性抑郁症，更年期抑郁症效果好。也用于强迫症的治疗。2.遗尿症（儿童）。3.焦虑尤伴焦虑的抑郁症[不良反应及注意]1、外周抗胆碱反应2、心血管反应：低血压，心脏损害等3、精神异常反应用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。4、其他：过敏、肝功能损害等马普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin）能选择性抑制NA的再摄取，对5-HT再摄取无影响，特点为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小，临床适用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。其他类：氟西汀（fluoxetine)、曲唑酮选择性5-HT再摄取抑制药，其作用与三环类药物相似，镇静作用、不良反应较少，对强迫症有效，也可用于神经性贪食症。诺米芬新（nomifensine）能显著抑制NA、DA再摄取，对5-HT再摄取抑制作用弱。抗胆碱作用及心血管作用极弱。适用于各型抑郁症，尤其老年患者易接受。复习题：1.氯丙嗪中枢作用，抗精神病作用机制、应用、锥体外系反应四大表现？2.抑郁症及躁狂症的首选药？