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痔疮与套扎治疗中国广州许瑞云中山大学附属第三医院直肠与肛管的解剖结构直肠肛管齿状线肛乳头肛柱肛窦关于肛垫直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）肛管末端的血管结缔组织交通血管(静脉)肛垫的功能：协助肛门的正常闭合，起协调与节制排便的作用（犹如“自来水龙头的橡胶垫圈”）肛垫发生病变即形成痔痔发生机制：当发生肛垫下移和静脉曲张，即形成痔(首先形成内痔，久而久之便逐渐发展为混合痔)切除肛垫的后果切除正常肛垫：26%出现轻度失禁；17%出现污便；12%出现气-粪不分。关于齿状线肛柱(移行上皮)齿状线肛乳头•齿线区域：既齿线上下宽约1.0cm的条状区域；•含肛乳头、肛瓣、肛窦、肛柱、肛腺等结构；•覆盖移行上皮；•有丰富的神经感受器；齿状线：高度特化,功能特殊,千万不要随意切割或损伤直肠与肛管的神经支配植物神经支配没有痛觉躯体神经支配痛觉敏锐移行区痛觉迟钝痔疮的发病机理静脉曲张理论：痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时，遂并发静脉丛瘀血、曲张，并逐渐形成痔。•腹压变化？•盆底肌肉？与运动的关系？•血流动力学变化？静脉倒流/瘀滞？•静脉血管本身有无病变？•为什么常常合并肛乳头肥大？是否存在某种形式的炎症？或局部感染？•饮食习惯？其他发病机制？痔疮的治疗方法•可谓“五花八门”：•药物•注射•枯痔钉•胶圈套扎•冷冻•红外线•微波•射频•手术•……真正经得起考验的疗法？目前公认的、最有效的疗法：－手术治疗(如外剥内扎术等)－胶圈套扎(欧美国家的首选疗法)*SalvatiEP.Nonoperativemanagementofhemorrhods:evolutionoftheofficemanagementofhemorrhoids.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993欧美许多临床研究*表明：－在所有疗法中，胶圈套扎性价比最优•1998年，MacRae认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法（1）。•1999年，Salvati总结了45000例胶圈套扎术，只1例感染,经抗生素治愈；在随访的595例患者中，5～15年症状控制率达80％（2）。•1999年,O’Regan撰文,套扎疗法被欧美学者称为治疗痔疮的真正的微创技术（MinimallyInvasiveTechnique)（3）。•2000年和2003年，Kanellos和Peng分别撰文称，套扎疗法是治疗痔疮安全、有效、廉价、便捷的方法（4，5）。评价胶圈套扎的有关文献(1)MacRaeHM,McLeodRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments:ameta-analysis.CanJSurg1997,40:14-17．(2)SalvatiEP.Nonoperativemanagementofhemorrhods:evolutionoftheofficemanagementofhemorrhoids.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993.(3)O’ReganPJ.Disposabledeviceandaminimallyinvasivetechniqueforrubberbandligationofhemorrhoids.DisColonRectum.1999,42(11):1509-10.(4)PengBC,JayneDG,HoYH.Randomizedtrialofrubberbandligationvs.stapledhemorrhoidectomyforprolapsedpiles.DisColonRectum.2003,46(3):29127.(5)KanellosI,GoulimarisI,VakalisI,Long-termresultsofrubber-bandligationforsecond-degreehemorrhoids:aprospectivestudy.TechColoprocto,2000,4:992101.•套扎疗法治疗痔疮出血/脱垂，并发症少，远期疗效满意。美国著名专家的评价——美国明尼苏达大学教授，全美肛肠外科主席GoldenBerge2005年9月来华讲学时指出：什么是胶圈套扎？•应用适当的器械，在齿状线上方某一适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。胶圈套扎－传统方法•需局部麻醉；•容易发生“误操作”和“并发症”。•器械简陋，费时，费力，操作困难•手术人员需2～3人日本的套扎器械德国的套扎器械痔块组织抽吸式套扎器自动痔疮套扎器－第一代我们的专利技术－2000年开始研发，2003年申报专利自动痔疮套扎器－第二代2008年的改进产品自动痔疮套扎器－第三代2010年的改进产品万向发射头万向发射头－可调节套扎角度临床优越性：1.痔块套扎的准确性、可靠性与牢固性疗效2.误操作胶圈过早脱落和出血并发症特色与创新：消除操作盲区，提高套扎的准确性配套使用的肛窥器已获得的相关专利自动痔疮套扎器－构造绕线轮负压接口枪口发射头与胶圈负压释放开关1.枪柄2.枪体3.枪管类似或仿冒产品江苏－华兰广州－辰庚美国COOK2009年进入国内自动痔疮套扎术RuiyunProcedureforHemorrhoids,RPH自动痔疮套扎术（RPH）－手术步骤窥视、消毒吸引，转轮套扎、释放-取膝胸位、侧卧位或截-石位，术野常规消毒。-插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔块。-经肛窥器置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内。-当负压值达到-0.08至-0.1MPa，转动绕线轮。-准确转动绕线轮360度，释放胶圈。-打开负压释放开关，释放被套扎的组织(约食指尖大小）。RPH套扎方法1.痔块基底套扎法2.痔上粘膜套扎法两种基本方法：痔上粘膜套扎法RPH－基本套扎方法介绍痔块基底套扎法•痔块基底套扎法：套扎痔块上半部分，含大部分痔块组织(套点中心距齿状线1.0cm左右；套扎后,胶圈下缘距齿状线约0.5cm）•痔上粘膜套扎法：套扎痔块上方的粘膜，不含痔块组织（套点中心位于齿状线上3～4cm；套扎后,胶圈下缘距齿状线约2.0cm)1.0cm3～4cmRPH治疗原理(两种方法协同作用)内痔组织缺血、坏死、萎陷、脱落。套扎内痔块套扎内痔块套扎痔上粘膜门静脉血流阻断门静脉血经交通静脉倒流，外痔缩小。粘膜皱缩，肛垫上移并固定于较高位置。RPH：兼顾了“静脉曲张”和“肛垫下移”两种发病机制PPH：只上提肛垫，不处理痔核RPH－基本套扎方法的演变1.痔块基底套扎法2.痔上粘膜套扎法联合1.串联式套扎法2.倒三角套扎法3.双串联套扎法4.三串联套扎法5.套扎＋注射RPH－联合方法介绍•串联式套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎一个点。•倒三角套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎两个点。痔块基底套扎痔上粘膜套扎痔块基底套扎痔上粘膜套扎RPH－联合方法介绍•双串联套扎法：在较严重的痔核部位，做两个相邻的串联式套扎(共4个点)。•三串联套扎法：在三个母痔部位，每处各做一个串联式套扎(共6个点)。RPH－套扎＋注射方法：于被套扎的组织球内注射“消痔灵”或“消痔灵-2%利多卡因1:1混合液”0.5～1ml优点：①防止胶圈滑脱；②加速血管闭塞和痔块萎缩，减少出血并发症；③减轻坠胀感和急便感具体应用－不同的痔疮，套扎方法不同•单发痔疮无或轻度脱垂(1-2期)：三点基底部套扎(母痔处)较明显脱垂或环形脱垂(3期):三点串联式套扎(母痔处)环形明显脱垂＋巨大外痔(4期):三点串联式套扎＋外痔切除无或轻微脱垂(1-2期):单点痔块基底套扎较明显的脱垂(3期)：单点串联式套扎明显且宽大的脱垂(4期)：单点倒三角套扎或双串联套扎•多发痔疮单发痔疮(分三种情况)1.无或轻微脱垂(1-2期)3.明显且宽大的脱垂(局部4期)2.较明显的脱垂(局部3期)单点痔块基底套扎单点串联式套扎单点倒三角套扎单点双串联套扎或串联式套扎实例胡××，男，37岁，痔疮病史3年余诊断：单发混合痔(Ⅲ期)(11点处)处理：11点处作串联式套扎术前（11点处痔块脱垂）术后（痔块回缩）单点串联式套扎倒三角、双串联套扎法实例×××，女，78岁，痔疮病史20余年诊断：多发混合痔(Ⅲ期)(7点、9-3点处)处理：10-11点、1-2点作倒三角或双串联套扎9～3点半周脱垂脱垂回缩多发痔疮(分三种情况)1.无或轻微脱垂(1-2期)3.环状明显脱垂＋巨大外痔(4期)2.较明显脱垂或环状脱垂(3-4期)三点痔块基底套扎三点串联式套扎(母痔处)三点串联式套扎＋外痔切除(局麻)金××，男，53岁，痔疮病史7～8年诊断：多发混合痔（Ⅱ～Ⅲ期，7～11点较严重）处理：于三个母痔处做“三点痔块基底部套扎”术前(增加腹压时脱垂)术后(痔块回缩)三点痔块基底套扎实例三点痔块基底套扎术后第五天简××，男，54岁，痔疮病史10多年诊断：多发混合痔（Ⅲ-Ⅳ期，7～11点较严重）处理：截石位3、7-8、11点做三个串联式套扎三点串联式套扎实例术前术后三点串联式套扎＋外痔切除实例毛××，男，35岁，痔疮病史10多年诊断：多发环状混合痔（Ⅳ期，3-4点、7点、11点最严重）处理：局麻下“三点串联式套扎＋外痔切除”术前术后提醒：关于重度环状脱垂的混合痔熟练者可一步完成先处理1～2处1～2月后再处理1～2处非熟练者建议分两步或三步完成三点串联式套扎与外痔切除RPH的技术要领•部位：套点应位于齿状线上1.0cm；•同一水平套扎点数：不超过3个。•边吸引边抽动：使套入组织量增加(≮小指末节)；•联合套扎自上而下：先上后下；•避免采用中心负压：吸力不够；•建议套扎与注射联合实施：消痔灵(＋利多卡因)。RPH手术前后注意事项•术前准备：术前无需禁食和灌肠，但需排空大便；•直肠内局部用药：很重要；可使用专用栓剂或药膏(如太宁栓等)，持续2～3周；•口服抗生素：酌情使用（3～5天左右）；•坐浴：酌情采用；但如作了外痔切除并用可吸收线缝合，则不宜坐浴(易断线和裂开)，宜用抗生素软膏外敷；•排便控制：术后保持大便通畅、软化，避免便秘或腹泻。RPH的适应症和禁忌症•各期内痔•混合痔•直肠息肉、直肠血管瘤(血管畸形)等•直肠粘膜脱垂•直肠前突？•嵌顿性痔/绞窄性痔•单纯性外痔（少见）适应症禁忌症RPH的优点•自动化，省时，省力，实用，简便；•单人即可完成操作；耗时仅5～10分钟；•一般不用麻醉，门诊和住院均可施行，价格便宜；•痛苦轻微，并发症罕见。•术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的结构和外观，为后续治疗带来极大便利；•一次治疗如效果不理想，可重复多次进行。RPH的缺点•上提肛垫的效果不够理想；•仍有一定的出血发生率。预告：RPH第四、五代产品将彻底改变这种状况几个问题SomeQuestions问题1为什么不宜紧贴齿线套扎？紧贴齿线套扎的弊端•离齿状线太近，易套住肛柱或肛乳头，引起剧烈坠胀和急便感；•紧贴齿线套扎，对肛垫损伤最大；•术后出血率高(为什么？详见下文)。紧贴齿线套扎容易出血－原因？•紧贴齿线套扎，可能扎住肛柱或齿线，其表面覆盖的是移行上皮，移行上皮愈合能力比粘膜差得多。粘膜上皮移行上皮齿线上1.0cm套扎紧贴齿线套扎问题2胶圈何时脱落？RPH－套扎后粘膜坏死脱落的过程RPH－被套扎粘膜的范围胶圈脱落时间•一般6～8天；•最短3～5天；•最长8～12天。问题3术后会不会出血？如何避免？不同方法出血率比较•传统套扎：术后出血率0.8％～15％①②•RPH：术后出血率0.3％～2％•套扎＋消痔灵注射：术后出血率极低①SalvatiEP.DisColonRectum,1999Aug;42(8):989-993②ArmstrongDN.DiscolonRectum,2003,46:179-185.为什么出血？•术后，被套扎的组织缺血坏死，其基底部粘膜在胶圈的弹力收缩下，一边被缓慢切割，一边缓慢愈合•在胶圈切割过程中，脱落后的溃疡面是否及时愈合，其中的血管是否及时闭塞与机