搜索
泉州市医保知识泉州市医保知识泉州市医保知识泉州市医保知识2013.10课程大纲课程大纲课程大纲课程大纲•一一一一、、、、城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险•二二二二、、、、城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险•三三三三、、、、新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险•四四四四、、、、商业保险与社保商业保险与社保商业保险与社保商业保险与社保、、、、农保农保农保农保的关系的关系的关系的关系基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险类别类别类别类别“统帐结合”:即享受统筹基金和个人帐户支付待遇;“大病统筹”:即只享受统筹基金支付待遇“大病统筹”:即只享受统筹基金支付待遇参保单位及其职工均可根据单位及其职工的实际缴费能力选择参加一种参保单位及其职工均可根据单位及其职工的实际缴费能力选择参加一种参保单位及其职工均可根据单位及其职工的实际缴费能力选择参加一种参保单位及其职工均可根据单位及其职工的实际缴费能力选择参加一种城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险（（（（一一一一））））保障对象保障对象保障对象保障对象城镇所有用人单位包括企业城镇所有用人单位包括企业城镇所有用人单位包括企业城镇所有用人单位包括企业、、、、机关机关机关机关、、、、事业单位事业单位事业单位事业单位、、、、社会社会社会社会团体团体团体团体、、、、民办非企业单位及其职工民办非企业单位及其职工民办非企业单位及其职工民办非企业单位及其职工。。。。（（（（二二二二））））缴费标准缴费标准缴费标准缴费标准（（（（1））））用人单位按职工月工资总额的用人单位按职工月工资总额的用人单位按职工月工资总额的用人单位按职工月工资总额的7.5%缴纳缴纳缴纳缴纳。。。。职工个人职工个人职工个人职工个人按本人月工资总额的按本人月工资总额的按本人月工资总额的按本人月工资总额的2%缴纳缴纳缴纳缴纳。。。。职工工资低于泉州市上年职工工资低于泉州市上年职工工资低于泉州市上年职工工资低于泉州市上年度全部在岗职工月平均工资的度全部在岗职工月平均工资的度全部在岗职工月平均工资的度全部在岗职工月平均工资的60%，，，，以以以以60%为基数为基数为基数为基数；；；；若超若超若超若超过泉州市上年度全部在岗职工月平均工资的过泉州市上年度全部在岗职工月平均工资的过泉州市上年度全部在岗职工月平均工资的过泉州市上年度全部在岗职工月平均工资的300%的的的的，，，，以以以以300%为基数为基数为基数为基数。。。。城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时参保人员达到法定退休年龄时参保人员达到法定退休年龄时参保人员达到法定退休年龄时，，，，缴费年限不足缴费年限不足缴费年限不足缴费年限不足25年年年年的的的的，，，，或或或或解除劳动关系以个人身份参保实际缴费年数不超过解除劳动关系以个人身份参保实际缴费年数不超过解除劳动关系以个人身份参保实际缴费年数不超过解除劳动关系以个人身份参保实际缴费年数不超过10年的年的年的年的，，，，或外市转入在本市缴费不足或外市转入在本市缴费不足或外市转入在本市缴费不足或外市转入在本市缴费不足10年的年的年的年的，，，，需按有关规定补足需按有关规定补足需按有关规定补足需按有关规定补足，，，，方可享受退休人员的医保待遇方可享受退休人员的医保待遇方可享受退休人员的医保待遇方可享受退休人员的医保待遇。。。。参保人员需要转出泉州市外就医的参保人员需要转出泉州市外就医的参保人员需要转出泉州市外就医的参保人员需要转出泉州市外就医的，，，，不必办理转院手续不必办理转院手续不必办理转院手续不必办理转院手续，，，，但需要到所属医疗保险经办机构办理登记手续但需要到所属医疗保险经办机构办理登记手续但需要到所属医疗保险经办机构办理登记手续但需要到所属医疗保险经办机构办理登记手续。。。。在市外发在市外发在市外发在市外发生的医疗费用生的医疗费用生的医疗费用生的医疗费用，，，，个人要自负可报销的医保统筹基金的个人要自负可报销的医保统筹基金的个人要自负可报销的医保统筹基金的个人要自负可报销的医保统筹基金的8%。。。。举例举例举例举例：：：：若泉州市上年度全部在岗职工月平均工资为若泉州市上年度全部在岗职工月平均工资为若泉州市上年度全部在岗职工月平均工资为若泉州市上年度全部在岗职工月平均工资为2000元元元元，，，，小明小明小明小明1000元的月工资元的月工资元的月工资元的月工资，，，，那缴纳的月工资基数是那缴纳的月工资基数是那缴纳的月工资基数是那缴纳的月工资基数是2000*60%=1200元元元元，，，，而非而非而非而非是是是是1000元元元元。。。。同理同理同理同理，，，，最高月工资基数为最高月工资基数为最高月工资基数为最高月工资基数为6000元元元元基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇（（（（（（（（11111111））））普通门诊普通门诊普通门诊普通门诊：：：：））））普通门诊普通门诊普通门诊普通门诊：：：：1111、、、、普通门诊费用由个人帐户支付普通门诊费用由个人帐户支付普通门诊费用由个人帐户支付普通门诊费用由个人帐户支付，，，，不足部分由个人现金支付不足部分由个人现金支付不足部分由个人现金支付不足部分由个人现金支付。。。。2222、、、、个人帐户划入比例个人帐户划入比例个人帐户划入比例个人帐户划入比例：：：：用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比例是例是例是例是：：：：aaaa、、、、40404040周岁以下周岁以下周岁以下周岁以下（（（（含含含含40404040周岁周岁周岁周岁））））的职工按本人月缴费工资额的的职工按本人月缴费工资额的的职工按本人月缴费工资额的的职工按本人月缴费工资额的3%3%3%3%（（（（含含含含个人个人个人个人2%2%2%2%））））划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户；；；；个人个人个人个人2%2%2%2%））））划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户；；；；bbbb、、、、41414141周岁至法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的周岁至法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的周岁至法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的周岁至法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5%3.5%3.5%3.5%划入划入划入划入个人帐户个人帐户个人帐户个人帐户；；；；cccc、、、、退休人员月退休金在退休人员月退休金在退休人员月退休金在退休人员月退休金在500500500500元以下元以下元以下元以下（（（（含含含含500500500500元元元元））））的的的的，，，，按本人月退休按本人月退休按本人月退休按本人月退休金的金的金的金的6%6%6%6%划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户，，，，上述退休人员月划入个人帐户的金额低上述退休人员月划入个人帐户的金额低上述退休人员月划入个人帐户的金额低上述退休人员月划入个人帐户的金额低于于于于18181818元的元的元的元的，，，，按按按按18181818元划入元划入元划入元划入；；；；退休人员月退休金在退休人员月退休金在退休人员月退休金在退休人员月退休金在500500500500元以上的元以上的元以上的元以上的，，，，按按按按本人月退休金的本人月退休金的本人月退休金的本人月退休金的4%4%4%4%划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户划入个人帐户，，，，上述退休人员月划入个人帐上述退休人员月划入个人帐上述退休人员月划入个人帐上述退休人员月划入个人帐户的金额低于户的金额低于户的金额低于户的金额低于30303030元的元的元的元的，，，，按按按按30303030元划入元划入元划入元划入。。。。3、、、、给付标准给付标准给付标准给付标准a、、、、个人账户支付门个人账户支付门个人账户支付门个人账户支付门（（（（急急急急））））诊费用诊费用诊费用诊费用、、、、到到到到定点零售药店购药费用定点零售药店购药费用定点零售药店购药费用定点零售药店购药费用及及及及基本医保统筹基金起付标准以下的费用基本医保统筹基金起付标准以下的费用基本医保统筹基金起付标准以下的费用基本医保统筹基金起付标准以下的费用、、、、按比例由按比例由按比例由按比例由个人负担的个人负担的个人负担的个人负担的医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用。。。。b、、、、统筹基金支付统筹基金支付统筹基金支付统筹基金支付住院费用住院费用住院费用住院费用、、、、某些某些某些某些治疗费用较高的特殊疾病治疗费用较高的特殊疾病治疗费用较高的特殊疾病治疗费用较高的特殊疾病或或或或特特特特殊治疗的门诊费用殊治疗的门诊费用殊治疗的门诊费用殊治疗的门诊费用。。。。C、、、、在检查在检查在检查在检查、、、、用药用药用药用药、、、、医疗等方面都规定严格的补偿范围医疗等方面都规定严格的补偿范围医疗等方面都规定严格的补偿范围医疗等方面都规定严格的补偿范围。。。。（（（（（（（（22））））特殊门诊特殊门诊特殊门诊特殊门诊））））特殊门诊特殊门诊特殊门诊特殊门诊1010种种种种：：：：种种种种：：：：⒈⒈⒈⒈恶性肿瘤化学治疗和放射治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗⒉⒉⒉⒉重症尿毒症透析重症尿毒症透析重症尿毒症透析重症尿毒症透析⒈⒈⒈⒈恶性肿瘤化学治疗和放射治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗恶性肿瘤化学治疗和放射治疗⒉⒉⒉⒉重症尿毒症透析重症尿毒症透析重症尿毒症透析重症尿毒症透析⒊⒊⒊⒊结核病规范治疗结核病规范治疗结核病规范治疗结核病规范治疗⒋⒋⒋⒋器官移植抗排异反应治疗器官移植抗排异反应治疗器官移植抗排异反应治疗器官移植抗排异反应治疗⒌⒌⒌⒌精神分裂症治疗精神分裂症治疗精神分裂症治疗精神分裂症治疗⒍⒍⒍⒍危重病的抢救危重病的抢救危重病的抢救危重病的抢救⒎⒎⒎⒎高血压病高血压病高血压病高血压病（（（（高血压病高血压病高血压病高血压病（（（（IIIIIIIIIIIIIIII期期期期、、、、期期期期、、、、IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII期期期期））））期期期期））））⒏⒏⒏⒏糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病11111111型型型型、、、、型型型型、、、、22222222型型型型型型型型⒐⒐⒐⒐再生障碍性贫再生障碍性贫再生障碍性贫再生障碍性贫血血血血⒑⒑⒑⒑慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭（（（（IIIIIIIIIIII周期周期周期周期、、、、IVIVIVIV周期周期周期周期）。）。）。）。备注备注备注备注：：：：起付标准以上起付标准以上起付标准以上起付标准以上备注备注备注备注：：：：起付标准以上起付标准以上起付标准以上起付标准以上部分部分部分部分：：：：高血压高血压高血压高血压、、、、糖尿病每人每年每个病种实际报销金额不超过糖尿病每人每年每个病种实际报销金额不超过糖尿病每人每年每个病种实际报销金额不超过糖尿病每人每年每个病种实际报销金额不超过部分部分部分部分：：：：高血压高血压高血压高血压、、、、糖尿病每人每年每个病种实