18.内分泌及代谢性疾病的药物治疗

第十八章内分泌及代谢性疾病的药物治疗第一节糖尿病糖尿病：是一组以慢性高血糖为特征的疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等代谢异常.临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害.流行病学据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿。患者最多的国家是印度,其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康。分型1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊类型糖尿病如青年人中的成年发病型糖尿病MODY）病因和发病机制T1DM：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏⑴遗传因素HLADR3DR4阳性HLADQA链52位精氨酸DQB链57位非门冬氨酸⑵免疫因素①胰岛细胞抗体(ICA)②胰岛素自身抗体(IAA)③谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体④酪氨酸磷酸酶(IA-2和IA-2β)抗体⑤细胞免疫病因和发病机制T2DM遗传因素：多基因遗传环境因素：肥胖、饮食和体力活动1、遗传因素研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3-40倍.其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。2型糖尿病具有更强的遗传倾向。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为易感性。2、环境因素（1）肥胖肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。（3）体力活动减少西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。（4）应激状态随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。2、环境因素病因和发病机制糖尿病基因或基因群组+环境因素胰岛素抵抗葡萄糖耐量正常糖调节受损2型糖尿病胰岛素缺乏(-)(+)(-)游离脂肪酸在T2DM发病机理方面所起作用胰岛素分泌受损↑游离脂肪酸=↑高血糖被FFA恶化被FFA恶化葡萄糖摄取减少肝脏产生葡萄糖增多被FFA恶化病理生理胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节1.糖代谢紊乱:葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。2.脂肪代谢紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。3.蛋白质代谢紊乱:蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。病理生理1型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著低轻度降低，正常或超过正常胰岛素敏感性很敏感（易低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25％患者需要磺脲类降糖药疗效差＞50％酮症酸中毒常见少见1型与2型糖尿病临床表现（一）代谢紊乱症候群（二）并发症急性并发症慢性并发症糖尿病常见症状多饮多尿多吃体重减轻疲倦临床表现急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足酮症酸中毒(DKA)1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)乙酰乙酸β羟丁酸丙酮酮体2、临床表现：早期表现为原来糖尿病症状加重；酸中毒出现时出现：1）食欲减退、恶心、呕吐2）呼吸加深加快有酮味（烂苹果）3）脉细速、血压下降4）常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷。酮症酸中毒(DKA)3、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。4、化验血：血糖16.7～33.3mmol/L血酮4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）酮症酸中毒(DKA)高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达40%。多见于50～70岁。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在155mmol/L血浆渗透压可达330～460mmol/L临床表现：严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。感染糖尿病慢性并发症小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）其他（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变视网膜病变正常眼底糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。II期视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出。III期视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现。IV期视网膜开始出现新生血管V期新生血管引起玻璃体出血糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离.视网膜病变眼：致盲原因：1.视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。2.其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变肾脏病变病史常10年，分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。神经病变神经：1、感觉神经2、运动神经3、自主神经病变糖尿病足(diabeticfoot)概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。糖尿病足(diabeticfoot)0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿糖尿病足(diabeticfoot)4级：局限性坏疽5级：全足坏疽实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9～6.0mmol/L。空腹血糖≥7.0mmol/L（≥l26mg/dl）和/或餐后2h糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖高出正常，但未达诊断糖尿病标准。方法：口服75g葡萄糖负荷后2h，实验室检查判断：糖尿病：血糖≥11.1mmol/L，1/2或1h血糖也超过≥11.1mmol/L糖耐量异常：2h血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L4．糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：糖化血红蛋白A1（GhbA1）反应取血前4～12周血糖的总水平5．血胰岛素和C－肽水平：了解B细胞功能6．其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白降低诊断典型“三多一少”症状结合实验室检查结果糖尿病：≥7.0mmol/L（需另一天再次证实）。空腹定义：必须8小时没有热量摄入。OGTT中血浆葡萄糖（2HPG）分类：糖耐量减低(IGT)：≥7.8mmol/～＜11.1mmol/L（≥140～200mg/dl）糖尿病：≥11.1mmol/L（需另一天再次证实）。治疗要点原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率糖尿病治疗5驾马车•饮食管理•体育锻炼•药物治疗•血糖监测•健康教育•糖尿病的综合治疗饮食糖尿病教育糖尿病监测运动糖尿病教育在糖尿病治疗中的作用我国未被诊断的糖尿病患者数量显著多于已被诊断的数量。据估计中国30岁以上人口中每100人就有2.5-3人患糖尿病，而就诊和正在治疗的只占10%。被诊断的糖尿病患者决大部分是2型糖尿病，这些人绝大多数是以并发症为首诊，从而延误了糖尿病的早期诊断，丧失早期治疗的机会。我国目前大多数糖尿病患者对糖尿病认识不足，有很多这样或者那样的错误的认识和概念。糖尿病教育对象：糖尿病人，而且特别是刚确诊的病人，但为达到最佳的治疗效果，和糖尿病人生活在一起的最密切的亲人也应为对象。再者就是非糖尿病病人，特别是那些可疑为糖尿病的危险人群及患有“过营养疾病”的病人，对于促发他们早期识别及预防其发生也是十分重要的。另外，基层医院的医生、和糖尿病相关科的医生常常是糖尿病人的首诊医生，为了早期识别和建立一个正确的治疗方案，也应进行培训，使他们充分地掌握新糖尿病知识。1.疾病的自然进程.2.糖尿病的症状.3.并发症的防治，特别是足部护理.4.个体化的治疗目标.5.个体化的生活方式干预措施和饮食计划（规律运动和运动处方）.6.饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用.糖尿病教育内容：7.自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施.8.当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对.9.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护.糖尿病教育内容：糖尿病教育目标：要把每个病人都培养成为一名自我保健医生，达到教育内容的基本要求，特别要掌握：1.摸清自己病情底细：是不是糖尿病；类型、胰岛功能情况；有否并发症等。2.明确自己的治疗方案：如一名中等程度肥胖的病人，其方案主要是：饮食疗法；运动疗法；口服降糖药物。3.慢性并发症的监视及用药；4.掌握血糖、尿糖的自我监测；5.会根据血、尿糖变化选用口服降糖药及调整用量，或者使用胰岛素，从而基本做到能自我管理自己。糖尿病教育目标：饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。1.合理控制热量，争取达到标准体重。2.平衡膳食，保证营养需要。3.避免高糖食物，如：糖果、点心、饮料、香焦、桔子。4.避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。5.保持大便通畅、多吃富含食物纤维的食品，如：疏菜、粗粮。6.烹调以清淡为主，食盐摄入量限制在6g/天以内。7.每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。饮食治疗一般原则饮食治疗热量计算1.首先用简易公式算出理想体重，理想体重（kg）=身高（cm）-105，体重允许范围：标准体重10%。根据理想体重和工作性质，参考原生活习惯，计算每日所需热量。轻体力劳动者每日每公斤体重需30～35千卡热量，中度体力劳动者每日每公斤需35～40千卡热量，重体力劳动者每日每公斤则需40～45千卡热量。对儿童、孕妇、母乳及营养不良者应酌情增加，反之，肥胖者酌减。2.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配①碳水化合物占食物总热量的50～60%②蛋白质约占食物总热量的12～15%③脂肪占食物总热量的30～35%3.热量分布：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。饮食治疗热量计算1.获得并维持理想的血糖水平。2.减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压。3.提供均衡营养的膳食。4.维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%-10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理