ECMO 讲课

ECMO简述李双磊1CPB（5000例/年）2IABP（500例/年）3ECMO（60例/年）CPBIABPMECCIABPECMO离心泵-VADIABP+ECMOECMO支持下PCI清醒ECMOECPR(extracorporeallifesupportduringcardiopulmonaryresuscitation)ECMOTEAM•医生14人•技术员、护士3人•库房、战车•掌握切开、穿刺置管技术•Protocol•工作制度•CHECKLIST制度•科研ECMO＝ExtracorperealMembraneOxygenation体外膜式人工肺氧合体外膜肺氧合技术ECMO=可以较长时间使用的部分体外循环技术；相当于在病人自身心肺循环通路上并联了一套人工心肺辅助装置，承担部分心肺功能，提供器官血液供应，期待自身心肺功能恢复。1.辅助心脏2.辅助肺脏ECMO并非生理！！！心力衰竭的治疗心衰药物治疗IABP临时辅助装置长期辅助装置好转心脏移植机械循环辅助装置IABPECMO心室辅助装置短期辅助装置长期辅助装置概念•1965年Spencer首次提出体外膜肺（ECMO）是能够提供循环和/或呼吸支持的机械辅助系统•ECMO是能够提供短时间（几天/几周）心肺辅助，以期心、肺恢复功能的体外循环装置观念的理解•基础：体外循环•目的：心和/或肺辅助•特点：较长时间辅助（组成、抗凝、插管、管理……）ECMO的组成•泵•氧合器•气流计•变温器•监视器•环路和插管Delphin+CapioxSP(Terumo)Bio-Console®PumpSpeedControllerandBio-Pump图4-5各型离心泵泵头结构及示意图图4-6各型离心泵血流传感器图4-7各型离心泵控制装置图4-8各型离心泵的手动装置离心泵MedtronicJostraTerumo驱动装置MEDTRONIC手摇把QUADROXDSiliconeAffinityECMO的组成SvO2,Hct&SaO2ECMO原理引流病人静脉血至体外，完成气体交换变为动脉血后再输回患者体内的过程。ECMO分类VV-ECMO：呼吸辅助VA-ECMO：心肺辅助AV-ECMO：体外排除二氧化碳ECMO环路和插管•V-AECMO（心肺辅助）•V-VECMO（肺辅助）V-AECMO心、肺辅助V-VECMO呼吸辅助VAECMO循环辅助插管方式经股插管经胸插管VVECMO插管适应证•特点：多功能性、可携带性和易于外周血管插管•总体：药物无法控制（可恢复的）的心衰适应证•目的：1.期待心肺恢复2.期待长期辅助装置3.期待心肺移植•Bridgetorecovery•Bridgetodecision•Bridgetotransplantation适应证•心脏术后心肺衰竭•心脏骤停/心源性休克•呼吸衰竭•肺移植或左心室辅助装置术后禁忌征•不可复性中枢神经系统损伤•严重慢性肺疾患•伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症）•免疫抑制性疾患•多器官功能衰竭与禁忌证相关的几个问题1.慢性器官功能不全2.肺动脉高压＞4wooduints；3.急性肾功能衰竭：心衰导致OK；慢性肾衰NO4.肝功能衰竭：门脉高压、肝硬化为绝对禁忌症5.年龄＞70岁与禁忌证相关的几个问题6.介入时机：决定时机（第一次试图脱机～循环辅助）＞6h生存率降低：44％和14％7.辅助前心脏骤停史生存率降低：47％和7％56ECPR的概念•ECPR的定义：心肺复苏期间的体外循环生命支持•ECPR的适应症（缺一不可）•住院期间发生难治性的心脏骤停•心脏骤停不可逆转或需要心脏移植•传统CPR无法维持有效循环•具备可以快速建立ECMO的条件病人的处理•抗凝1.肝素初始剂量100IU/kg，酌情追加调整ACT180～220秒2.流量＜1.5L/min，肝素加量病人的处理•泵流量：1.V-A转流：TCO＞2.0L/min/m2，SvO2＞70％2.V-V转流：通常4L/min使SaO2＞90％病人的处理氧流量管理1.V-VMode：FiO2:1.0,Gasflow:10L/min2.V-AMode：FiO2:0.6Gasflow:Bloodflow1:13.排除CO2主要靠Gasflow病人的处理•呼吸机管理1.目的使肺部得以休息，潮气容积大使肺部扩张好，PEEP防止肺部塌陷2.呼吸次数依PaCO2调整出血&抗凝•出血发生率~60%•减少肝素可减少外科出血但增加凝血因子消耗性出血的风险•补充血小板＞100,000•FFP、冷沉淀物（需要时）•氨甲环酸、VIIECMO预防感染•无菌操作•头孢三代+万古霉素±抗真菌剂•增加营养：鼻饲•镇静–降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤）–清醒ECMO•气切–出血–利于呼吸道管理、病人接受镇静•咪唑安定＋芬太尼IV•异丙酚目的：防止插管脱出脱机处理•心脏恢复SvO2＞75％脉压差超声心动图：EF＞40％V-A转流流量＜TCO的10%VVECMO的脱机•干体重、胸片改善、肺顺应性改善•切断气流一段时间（15mins)•预想呼吸机设置+FiO20.5时血气满意并发症•ECMO本身故障•血管并发症•溶血•出血•感染•镇静•左室后负荷增加•社会经济问题ECMO本身故障•血泵•电源切断/停电•电池故障•机械故障•泵头泄漏•泵头内血栓形成：流量/转速；声音异常；溶血ECMO本身故障•氧合器故障•血浆渗漏•血栓形成•气栓产生(气压过高)•漏血•包装错误血浆渗漏血栓形成ECMO本身故障•环路问题•泵前为负压：进气•泵后为正压：漏血•管路迸开StopClampdoreleaserun血管并发症•插入过程：穿孔，瘘道，夹层（切开较经皮穿刺更可靠）•血管阻塞：血管内血栓形成，下肢缺血•插管位置不佳溶血•负压正压•发现：血红蛋白尿血浆游离血红蛋白肾损伤溶血治疗•更换ECMO•肾保护出血•手术部位•ECMO伤口任何地方出血•心包填塞•CVP•ECMO流量波动•PA压(肺血流)•SvO2出血处理•手术止血•无肝素•输血小板等凝血因子感染•无菌技术•强大抗生素：万古霉素＋头孢三代•缩短ECMO应用时间•股动静脉插管优于经胸插管左室后负荷增加LV后负荷LVEDPLAP肺水肿,肺出血左室涨大、室内血流郁滞血栓形成、血栓栓塞左室后负荷增加治疗•IABP•LA引流•肺动脉引流•人为ASD转运外科standby!•Male23y•ARDS•V-VECMO•Ambulance•150Km•2h30min制度与文案•值班制度•知情同意书•ECMO病历•Checklist•Protocol