ECMO2

ECMO的治疗与护理体外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）•是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备长时间全部或部分代替心、肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为可逆的心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。概述一种生命支持疗法起源于体外循环技术（CPB）概述ECMO和CPB的区别ECMOCPB使用场所重症监护室,外科手术室,病房,急救等外科手术室使用目的长时间的体外循环，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢复或器官移植心外手术期间暂时代替心肺动能静脉储血槽无有活化凝血时间160-220＞600自体血回输无有降低体温少用常用溶血较少较多血液稀释不需要需要动脉过滤器不需要需要运转时间可达一周或更长＜8小时概述•离心泵的基本原理：–具有一定质量的物体在作圆运动时产生离心力，它与转速和质量呈正比。–密闭容器内的液体高速旋转时，圆心中部形成低压区，外周为高压区，中心和外周部各开一孔，液体就会因压差产生单向流动。概述•预充量最小：32ml•血-异物接触面积最少：190cm2•流量范围：0-10L/min•灌注模式：搏动灌注、平流灌注。•可长期连续工作概述器氧合器主机变温水箱空氧混合器ECMO模式VA-ECMOVA-ECMO引流患者静脉至体外，气体交换后，输回患者的动脉，同时支持心肺功能，用于心脏衰竭或肺衰竭的患者ECMO模式VV-ECMOVV-ECMO引流患者静脉至体外，气体交换后，输回患者静脉，VV-ECMO只能取代肺的气体交换功能，只用于肺部疾病ECMO适应症V-A适应症V-V适应症重症肺炎急性呼吸窘迫综合症新生儿肺部疾病新生儿吸入综合症新生儿肺透明膜病等气道阻塞气道化学伤持续的哮喘心源性休克心肌炎心脏梗塞心肌病变肺栓塞术后不能脱离CPB心脏大血管损伤ECMO禁忌症VA-ECMO模式—主动脉瓣返流—主动脉夹层—主动脉瘤VV-ECMO模式—心脏功能不全ECMO治疗的并发症1.机械原因2.生理原因ECMO治疗的并发症1.机械原因：回路血栓堵塞或脱落氧合器功能不良机械泵或加热器故障插管或拔管并发症ECMO治疗的并发症2.生理原因：中枢神经系统脑出血脑梗死ECMO治疗的并发症血液系统出血颅内出血手术部位导管部位凝血，血栓ECMO治疗的并发症其他少尿感染水电解质紊乱酸碱平衡失调护理要点安装前---备物，备药ECMO及耗材预充液电源、气源吸引装置抢救设施其他安装前患者准备备齐抢救药品、物品，随时准备复苏密切监护、应用血管活性药呼吸支持化验检查评估置管部位备皮合血全身肝素化前，完成动静脉置管血气、ACT血常规等化验评估血运、借助血管超声安装后-开始始阶段监护血流动力学监护呼吸氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测监测ACT血常规（血小板、HB等）加强临床观察及时换药末梢凉？暖？---保暖、水箱调控？足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花斑？SPO2升高PO2升高PCO2下降酸碱乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数安装后-支持阶段监护血流动力学监测检查化验的追踪呼吸机ECMO氧合器监测强化护理措施安装后-支持阶段监护--ACT血小板血细胞比容血气、生化检查无活动出血ACT160～200s有活动出血ACT130～160s＜50×109/L,应补充Hb＜100g/L,HCT＜30%,应补入血细胞有无低蛋白水肿有无黄染安装后-支持阶段监护-强化护理措施一、神志的观察镇静状态患者表现：根据RASS评分调整镇静应密切观察瞳孔变化认真作好记录,给予必要的药物治疗安装后-支持阶段监护-强化护理措施二、气道的强化护理呼吸机参数的监测(潮气量,通气量,气道峰压,呼吸频率等)及记录痰液量,颜色,性状的观察，重视口腔护理,防止VAP（呼吸机相关性肺炎）按需吸痰,严格无菌操作，密闭及防护三、体温的观察温度过低凝血机制障碍血流动力学紊乱体温过高耗氧量增加维持体温在35-37℃支持阶段强化护理措施安装后-支持阶段监护-强化护理措施四、胃肠道与营养支持密切监测胃液颜色性质,胃肠蠕动,排气,排便情况使用肠内营养，防止胃肠胀气适时使用TPN禁脂肪乳、异丙酚安装后-支持阶段监护-强化护理措施五、出入量的监测记录每小时入量,尿量、超滤量等出量评估皮肤弹性每小时入量遵医嘱,量出为入安装后-支持阶段监护-强化护理措施六、各种管路的护理保证管路留置位置准确,妥善固定，严格交接班、避免牵拉,打折-------安全！！！污染的物品及时更换：三通,接头治疗,给药均严格无菌操作,加强手卫生管理2020/1/3029常见问题1ECMO灌注流量的安全调控？ECMO灌注流量的安全范围：2.5L--4.0L/min。影响ECMO灌注流量的原因？1.管道受阻：患者体位改变，躁动，插管移位，管道扭曲、受压。2.容量不足，中心静脉回流减少：出血、尿量多、CRRT负平衡、液体补充不足（晶体与胶体的平衡）。3.高血压：外周血管阻力过大。4.心肌顿抑：严重低心排。5.ACT,APTT过低:ECMO系统容易凝血。2020/1/3030常见问题1ECMO灌注流量的安全调控？解决办法：1.管道受阻：床旁超声，床旁X线，确认插管位置，解决管道受阻。2.容量不足，中心静脉回流减少：输血补液、补充容量。3.高血压：加强镇静，扩展血管，降低血压。4.心肌顿抑：终止ECMO。5.ACT,APTT过低:加强监测，调整肝素用量。排除因传感器接触不良，耦合剂干燥出现的流量错误。常见问题2ACT（激活凝血时间）与肝素调控？1.ACT维持范围160-200秒。2.肝素用法：ECMO插管时首量：体内0.5-1.0mg/kg;预充液:10mg/1000ml。肝素泵用法：kgx200IU加入50ml液体内，4IU/ml3.无活动性出血：ACT维持在160-200秒。4.有活动性出血：ACT维持在130-160秒。5.高流量、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。常见问题3ECMO氧合器的安全评估?膜肺的安全评估的内容:1.膜肺的颜色2.膜肺的跨膜压差3.膜肺的通透性(渗漏)常见问题3ECMO氧合器的安全评估?人工膜肺出现故障的表现:表现:动脉氧分压和氧饱和度进行性降低,PCO2升高。肉眼观察可以见到膜肺氧合后的血液颜色暗红（发黑），与膜肺氧合前静脉血颜色无明显的差别，膜肺的氧合交换功能失效。常见问题3ECMO氧合器的安全评估?原因：通气-血流比例失调；膜肺出现血浆渗漏情况；静脉输入脂类药物；膜肺的跨膜压差升高；膜肺进气；常见问题3ECMO氧合器的安全评估?预防与处理：检查膜肺气源管路（氧气和空气）和气流表/氧浓度调节阀，重新调整；ECMO期间避免使用脂类药物，以免堵塞膜肺；出血血浆渗漏或者膜肺内血栓形成时，如患者已接近恢复，可考虑停止ECMO，否则需要更换膜肺。常见问题4ECMO离心泵-监测不到转速？表现：转速监测不显示原因：流量耦合剂干燥（传感器中断）；电源中断、UPS电池耗尽；机械故障；常见问题4ECMO离心泵-监测不到转速？预防与处理：更换耦合剂；检查离心泵电源、开关；（恢复电源）常备UPS电源；防止电源线被人为断开；机械故障，立即使用手动驱动离心泵维持血流，更换ECMO机，通知厂家维修人员；常见问题5ECMO系统进气？表现：离心泵内有气，ECMO管道内出现气泡原因：预充排气不彻底；ECMO负压段部分密闭不全（三通、接头等部位常见）从负压段给药、抽血、测压而进气；常见问题5ECMO系统进气？预防与处理：ECMO转机全面前严格检查；检查漏气部位及原因，加固密闭；停泵排气；(如某些膜肺具有自动排气功能)非紧急情况，不得在ECMO管道中加药、抽血；常见问题6出血？手术创面大、脱管肝素化血小板耗竭脏器衰竭缺氧因素手术创面插管处消化道头颅胸腔部位观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引准确记录出血量,根据化验成分输血常见问题6出血？常见问题7感染？•ICU环境保持清洁•严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管理•呼吸机管路及时更换•及时进行病原学培养•置管处敷料随时更换•及时利用胃肠功能，预防细菌移位•加强皮肤护理，预防褥疮细心,责任心、有效沟通、关注细节,在ECMO治疗中良好的护理配合能有效地减少ECMO并发症的发生和恶化。新的技术和治疗方法将会带来更多的护理问题，这有待于所有的护理同仁在今后的护理实践中不断积累。我们的经验谢谢