ECMO中的抗凝管理

ECMO中的抗凝生理凝血TF凝血抗凝动态平衡凝血系统凝血因子血小板抗凝血系统体液抗凝（肝素ATⅢ）蛋白C系统纤溶系统细胞吞噬血液流速内皮细胞阻隔作用分泌功能调控作用Surface/X-Coating减少血液与异物的接触减轻血小板、WBC、补体的激活长时间、闭式、部分CPB过程需要：ECMO要抗凝ECMO系统涂层系统非生理的内皮细胞血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤手术创伤持续缺血、缺氧严重感染、内毒素TF释放ComplicationsTop3:1.Bleeding44.4%2.Infection37.8%3.Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis35.6%ECMOcomplications20161675444171512BleedingoxygenatorplasmaleakageHemolysisOxygenatorchangeGastrointestinalhemorrhageBraininjuryMSOFDICInfectionRenaldysfunctionClotsincircuit抗凝—ECMO成功的第一步抗凝管理目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。个体化原则。肝素化不能完全阻止血栓的形成。ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子在抗凝治疗中的角色。抗凝理念一、降低血液表面的相互作用一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附。如果管道用albumin/FFP预处理,将大大降低上述黏附反应的程度。使用涂层管道。二、使用抗凝剂肝素:ecmo中主要抗凝剂ATlll（antithrombinlll）.与ATlll结合,通过抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin转化为thrombin.从而阻止血栓形成ATlll缺乏-预充FFP危重新生儿循环血中ATlll常常低下。长时间CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。肝素特性硫酸粘多糖。带负电荷。半衰期30to45minutes(inneonates)。分子量3,000-30,000。从牛肺或猪肠粘膜中提取。肝素不能终止已经发生的凝血反应!!因此肝素用于预防凝血。抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度。减少TF（tissuefactor)生成释放!!肝素代谢除外肝脏和肺脏外，几乎在所有其他组织代谢。*尿量的排出对ACT影响很大，特别是婴幼儿肝素个体化每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。持续泵肝素调整ACT。禁止单剂量单次给药。1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄4、不同病种肝素应用监测ACT：正常值90-130second初始剂量：（ecmosetup)100U/kgbolus维持剂量：范围:150-240sec泵注速度:10-60units/Kg/hrHeparin滴定原则ProtocolTRENDTRENDTREND,,,,RememberHeparin’sonsetofactionis3-5minutes.It’shalflifeis30-50minutes.HOWlongshouldyouwaittochecktoseearesponsetoachangeintheheparinrateorbolus?影响ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4AprotininACT’s异常ACT缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅ATIII水平???Heparin药效下降尿排出多ACT’s过度延长验证监测技术是否有误确认没有额外肝素进入血液稀释低温DICHIT三、补充PlateletsECMO中血小板功能及数量下降：--PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。5-70,000在OXY后输注！四、凝血因子输注纤维蛋白原FFP重组VII因子五、抗纤溶治疗抑肽酶氨甲环酸（TA）6-氨基已酸（EACA）出血出血判断肉眼所见HCT持续下降CT-颅内出血消化道出血（腹胀，潜血试验）出血原因排除外科性出血凝血因子，血小板计数下降TEG针对性处理出、凝血的监测血栓弹力图(TEG)---鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.难控性出血高流量下可考虑停肝素终止ECMO警惕DICHITT患者更换抗凝剂阿库曲班DIC凝血后继发出血-大量microthrombus和bleeding并存。高凝到低凝过程。凝血—栓塞，微循环障碍。器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。出血（凝血因子消耗和继发纤溶）ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑ECMO中一旦发生死亡率相当高。HIT两种类型轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大危重型:发生在输注PLT后3-5天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血PF4抗体形成停用肝素更换抗凝剂：Argatroban直接的凝血酶抑制剂预后相对较好特殊情况长时间CPB直接转为ECMOCRT与ECMO并用时长期肝功能不良（VitK,凝血因子)肾衰少尿低体重（5kg)出血1.降ACT从200-220秒到150秒左右2.补充PLT700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）凝血即使在有肝素的情况下。Fibrinogen可以转化成fibrin，平滑的fibrin-platelet或“whitethrombus”形成，并黏附于管壁。这种情况特别容易在血流速慢或静止的地方发生。离心泵的底座部位。接头部位膜肺三通连接处凝血抗凝不足DIC早期血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素血流速度慢临床上往往害怕出血而不敢抗凝！！千万不要忘记抗凝，即使在出血时！！目标尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险!