ECMO安全与防控

2020/1/301郑州大学第二附属医院重症医学科吕会力体外生命支持技术-ECMOECMO的安全与防控厚德博学精医济世无创心排量（ICG）概念：体外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备长时间全部或部分代替心、肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。体外膜肺氧合-ECMO?厚德博学精医济世体外循环机ECMO设备体外循环与ECMO厚德博学精医济世SV/SIECMO和CPB时血流动力学ECMOCPB厚德博学精医济世ECMO在支持治疗中常见的安全问题及防控?厚德博学精医济世2020/1/306问题1ECMO灌注流量的安全调控？ECMO灌注流量的安全范围：2.5L--4.0L/min。影响ECMO灌注流量的原因？1.管道受阻：患者体位改变，躁动，插管移位，管道扭曲、受压。2.容量不足，中心静脉回流减少：出血、尿量多、CRRT负平衡、液体补充不足（晶体与胶体的平衡）。3.高血压：外周血管阻力过大。4.心肌顿抑：严重低心排。5.ACT,APTT过低:ECMO系统容易凝血。厚德博学精医济世2020/1/307问题1ECMO灌注流量的安全调控？解决办法：1.管道受阻：床旁超声，床旁X线，确认插管位置，解决管道受阻。2.容量不足，中心静脉回流减少：输血补液、补充容量。3.高血压：加强镇静，扩展血管，降低血压。4.心肌顿抑：终止ECMO。5.ACT,APTT过低:加强监测，调整肝素用量。排除因传感器接触不良，耦合剂干燥出现的流量错误。厚德博学精医济世问题2ECMO动静脉饱和度的维持？血氧饱和度（SO2）动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95％～99％。静脉血氧饱和度以SvO2表示正常范围为68%～77%；平均75%厚德博学精医济世9动脉含氧量静脉含氧量问题2ECMO动静脉饱和度的维持？厚德博学精医济世问题2ECMO动静脉饱和度的维持？影响血氧饱和度降低的原因?原因有：1.患者因素:心输出量下降导致的血循环量不足、周围循环衰竭、贫血、肺部疾患等各种原因导致的氧合功能减低者。2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。3.ECMO低流量灌注。4.体内氧耗增加:发热,病人烦躁。厚德博学精医济世问题2ECMO动静脉饱和度的维持？解决方法:1.即做血气进行对照。2.按ECMO灌注流量的调控方法处理。3.检查ECMO氧气系统，提高氧浓度，适当加大氧流量。4.维持患者体位36-37度，充分镇静。厚德博学精医济世问题3ACT（激活凝血时间）与肝素调控？1.ACT维持范围160-200秒。2.肝素用法：ECMO插管时首量：体内0.5-1.0mg/kg;预充液:10mg/1000ml。肝素泵用法：kgx200IU加入50ml液体内，4IU/ml3.无活动性出血：ACT维持在160-200秒。4.有活动性出血：ACT维持在130-160秒。5.高流量、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。厚德博学精医济世13肝素与ACT\APTTACT检测仪：国产MedtronicHEMOCHRONJr厚德博学精医济世问题4ECMO氧合器的安全评估?膜肺的安全评估的内容:1.膜肺的颜色2.膜肺的跨膜压差3.膜肺的通透性(渗漏)厚德博学精医济世问题4ECMO氧合器的安全评估?人工膜肺出现故障的表现:表现:动脉氧分压和氧饱和度进行性降低,PCO2升高。肉眼观察可以见到膜肺氧合后的血液颜色暗红（发黑），与膜肺氧合前静脉血颜色无明显的差别，膜肺的氧合交换功能失效。厚德博学精医济世问题4ECMO氧合器的安全评估?原因：通气-血流比例失调；膜肺出现血浆渗漏情况；静脉输入脂类药物；膜肺的跨膜压差升高；膜肺进气；问题4ECMO氧合器的安全评估?预防与处理：检查膜肺气源管路（氧气和空气）和气流表/氧浓度调节阀，重新调整；ECMO期间避免使用脂类药物，以免堵塞膜肺；出血血浆渗漏或者膜肺内血栓形成时，如患者已接近恢复，可考虑停止ECMO，否则需要更换膜肺。问题4ECMO氧合器的安全评估?更换ECMO膜肺注意事项：更换膜肺需要由有经验的ECMO灌注师处理；更换膜肺最安全是全套ECMO套包系统更换，根据需要也可部分更换（技术难度高）；更换膜肺时，严防空气进入；更换膜肺技术要求：快（60秒内）、准、不出血；问题5ECMO离心泵-监测不到转速？表现：转速监测不显示原因：流量耦合剂干燥（传感器中断）；电源中断、UPS电池耗尽；机械故障；问题5ECMO离心泵-监测不到转速？预防与处理：更换耦合剂；检查离心泵电源、开关；（恢复电源）常备UPS电源；防止电源线被人为断开；机械故障，立即使用手动驱动离心泵维持血流，更换ECMO机，通知厂家维修人员；问题6ECMO系统进气？表现：离心泵内有气，ECMO管道内出现气泡原因：预充排气不彻底；ECMO负压段部分密闭不全（三通、接头等部位常见）从负压段给药、抽血、测压而进气；问题6ECMO系统进气？预防与处理：ECMO转机全面前严格检查；检查漏气部位及原因，加固密闭；停泵排气；(如某些膜肺具有自动排气功能)非紧急情况，不得在ECMO管道中加药、抽血；问题7ECMO管道意外脱出表现：ECMO期间插管脱出；静脉端插管脱出，气体进入管道；动脉端插管脱出血液大量流出管外。问题7ECMO管道意外脱出原因：插管位置太浅；插管后未充分固定，患者改变体位，躁动拉脱插管。问题7ECMO管道意外脱出预防与处理：掌握插管置管深度，置管后充分固定；ECMO期间充分镇静，防止躁动；如果插管脱出,立即用阻断钳夹住脱出的管道,同时按压出血部位，停机；外科止血，补充血容量，重新插管；问题8ECMO患者的转运安全问题8ECMO患者的转运安全？ECMO常在紧急情况下建立，患者涉及医院的各个科室，包括手术室、急诊科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各种原因可能需要在科室之间进行转运，甚至院外转运。问题8ECMO患者的转运安全ECMO的转运原因:常由于条件所限,或因监护、治疗、管理、检查（影像学）、再次手术的需要（心脏外科居多）。问题8ECMO患者的转运安全ECMO转运-具备条件1.设备：ECMO专用车（独立设计），可集中所有ECMO设备，随ECMO患者床一起转运。2.转运必备物品：UPS电源氧气瓶（10L）手动离心泵监护仪输液泵除颤仪急救药品ECMO团队相关人员问题8ECMO患者的转运安全ECMO患者转运中的安全：对患者及ECMO设备都要固定好，防止运送途中碰撞、跌落。采取保护措施，防止ECMO管道受挤压、拉托。如遇到离心泵电源中断，应及时使用紧急手动离心泵。厚德博学精医济世典型案例-婴幼儿开胸ECMO心脏起搏器开胸动静脉插管ECMO动静脉管路厚德博学精医济世典型案例-IABP联合ECMO的临床应用主动脉球囊反博（IABP）体外膜肺氧合（ECMO）厚德博学精医济世典型案例-成功抢救一例心脏骤停患者ECMO预充已完毕厚德博学精医济世2020/1/3034近年来ECMO在全国推广起到了非常重要的作用，开展ECMO工作必须具备一定的条件，除了患者要承担昂贵的医疗费用以外，开展的单位还需拥有完备的医疗设施和由专业技术人员组成的团队。相信在不远的将来，随着国家经济不断发展，技术不断成熟，ECMO辅助支持将步入快速增长的发展阶段，更好更多地为患者服务。2020/1/3035郑州大学第二附属医院重症医学科