ECMO插管技术与部位选择

ECMO插管技术与部位选择赵举阜外心血管病医院体外循环科中国生物医学工程学会体外循环分会•Supportofheartorlungfunctionwithmechanicaldeviceswhich:istemporary(daystoweeks)canbepartialortotalavoidsongoingiatrogenicinjuryandsustainslifewhilebridgingtoorganrecoveryorreplacementExtra-CorporealMembraneOxygenation(ECMO)Extra-CorporealLifeSupport(ECLS)内容纲要•插管的流体力学•插管技术•VVECMO插管•VAECMO插管•ECMO联合插管单腔管爱德华VFEM股静脉插管OrigenBiomedicaldoublelumencannula（DLC）Avalon双腔DLC单腔管的压力流量曲线DLC压力流量曲线ECMO期间的流量需求•确定流量需求–新生儿100–150ml/min/kg–儿童75–120ml/min/kg–成人50–80ml/min/kg•CO=2.4L/min/m2×BSA•选择能够达到目标流量的插管–压力流量曲线成人管路的要求•管道–动脉血回路：3/8”–静脉引流：1/2”(滚压泵)；3/8”(离心泵)•泵–滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少–离心泵：(MaquetRotaflow,Medtronic)•氧合器：无微孔中空纤维•静脉缓冲囊：可选（离心泵已不需要）•动静脉桥：可选（VVECMO已不需要）插管技术•经皮穿刺–成人VVECMO的首选技术方法•半开放（外科引导下的经皮穿刺）–能看见血管后的穿刺–适用于新生儿ECMO插管–成人也可以选择•开放式（外科切开血管）–传统插管方法–可能需要阻断血管内血流–需要血管缝合荷包线并用套管固定–经皮穿刺失败的后备方案穿刺插管•穿刺方法–Seldinger技术、非外科手段•VVECMO首选•出血并发症低•31F插管也适合•拔管也不需要外科参与–撤出并缝合皮肤切口–压迫止血jugularveinDrainagecannulaDistalligaturesReinfusioncannulaVagusnerveProximalligaturesCarotidarteryInternal外科切开插管插管引导装置比较血管扩张颈内静脉置管股动脉置管经皮穿刺插管要点•放置导引钢丝–超声：确保合适的血管解剖•血管内导丝到穿刺针–影像学：确保导引钢丝的位置•鼓励单腔插管使用•推荐DLC插管应用–心脏超声•对于双腔插管DLC有必要应用•导引钢丝应该无阻力–必须感觉到“很平顺、光滑”–“漂浮样”后退和前进经皮穿刺插管要点•导丝打折–可能发生于前推扩张子时–通常见于导丝穿出血管到达组织间隙•预防–患者位置–长的锥形的扩张子–旋转动作多于直接的前进动作–扩张子每次增量不要超过4F–确保每次扩张都充分–使用偏硬的导丝•皮肤切口尽量小–刚好适合插管粗细、减少出血经皮插管的选择(成人)•颈内静脉（RIJV）–血管通常为40-50F–单腔：18-20F短管–双腔：20-31F•股静脉（FV）–血管通常为35-45F–20-24F短管–19-28F长管，最常用21F、23F•股动脉（FA）–15F、17F、19F–8F下肢远端灌注–也可以考虑借助人工血管Avalon双腔管（13-31F）AvalonDLCVVEMCO中的再循环再循环的特点再循环的管理VAECMOVAECMO•心脏术后小儿ECMO支持插管–经胸–右房引流–升主动脉灌注–左心引流中心插管方向和位置股动静脉VAECMO插管下肢插管并发症少快速简单经皮插管VAV或VVA（VV与VA联合）•部分心脏支持•确保氧合血液供应脑及冠脉•最好穿刺插管•如果需要更多的心脏支持应该将VVECMO转为VVAECMOVenousreturnFemoralveinBloodpumpVenousdrainageMembraneoxygenatorIVCFemoralarteryArterialreturnInternaljugular/SVCVVAECMO运动版腋动脉插管（VVA）联合插管联合插管联合插管3插管大小与体重•成人–股动静脉–股动脉：17or15Fr短插管–股静脉：21or23Fr长插管•新生儿–颈部•儿童–体重25Kg：颈部–体重25Kg:腹股沟静脉引流管尽量选择大号的插管动脉回血管尽量选择小号的插管总结•VVECMO–双管法–单管法（双腔管，DLC）•VAECMO–成人：股动静脉插管–婴幼儿：•颈部双管法•正中双管法–左心引流管：左心功能极差的患者•VAVECMO–联合插管总结•经胸插管–围手术期、感染性休克•颈部插管–婴幼儿，儿童-VA心脏支持•股动静脉插管–成人，大儿童•联合插管–心、肺功能需要分别支持ECMO的终极目标充足氧供(adequateO2delievery)氧饱和度血红蛋白浓度心输出量（泵流量）谢谢！