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短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识解读2014-09-18短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识解读•双抗与指南•双抗的临床研究•TIA和轻型卒中•短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识双抗指南-2008ESO卒中二级预防指南•病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)•未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级)。如有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林作为替代治疗方案(I类,A级)•不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)双抗指南-2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南•非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗•对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发•抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林都可以做为首选药物•有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著•不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。双抗指南-2011年美国指南•对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。•阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。•氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。•对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。•对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。双抗指南-2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南双抗指南-2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南双抗指南-2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南双抗指南推荐•2008ESO卒中二级预防指南•不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)•2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南•对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。•2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南•1.缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。•2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70％–99％)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类；B级证据）。氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病（颅内外动脉粥样硬化）代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药双抗的临床研究-MATCH研究•对象：纳入7600例缺血性卒中患者和TIA患者。•目的：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异。•结果：试验总体结果是阴性的，在减少缺血事件方面有1%的绝对获益，但被绝对增加的1%的重大出血事件风险所抵消。双抗的临床研究-SPS3研究•对象：纳入3020例皮质下轻型卒中。•结果：研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血风险增加，该研究不得不提前终止。•结论：双抗治疗并不适合所有卒中和TIA患者。长期以来，被国际脑血管疾病循证医学指南认为是脑血管疾病防治领域的“禁区”。双抗的临床研究-CHANCE研究•对象：5170例具有高复发风险急性（起病24h内）缺血性轻型卒中或TIA患者。•方法：急性期、短程给药的设计方案，双抗治疗（氯吡格雷首日负荷剂量300mg，随后90d75mg/d，联合阿司匹林75mg/d应用21d）。在中国114家临床中心进行。•结果：1、90d卒中复发的相对风险减低32%。2、氯吡格雷联合阿司匹林双联治疗组与阿司匹林单药（75mg/d）组间，中、重度出血或脑出血的发生差异无统计学意义。3、双抗治疗的显著收益体现于TIA及缺血性卒中发生后的最初几天，此时潜在的粥样硬化斑块最不稳定且卒中复发风险最高。轻型卒中定义•目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致TIA和轻型卒中是最为重要的神经急症•TIA患者7d内的卒中风险为4%~10%，90d卒中风险为10%~20%（平均为11%），其中，ABCD2评分＞3分的高危患者90d复发风险高达14%以上；•轻型卒中90d复发风险为18%。•急性卒中90d内复发的风险为2%~7%（平均为4%），显著低于TIA和轻型卒中患者。•T1A和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。危险分层及早期临床评估•常用的TIA早期卒中风险分层工具为ABCD评分系统，其中ABCD2评分能很好地预测TIA短期卒中的风险，应用最为广泛。•最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查（ABCD3和ABCD3-I），能更有效地评估TIA患者的早期卒中风险。建议疑似TIA的患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估。评估的主要目的是判断导致TIA的病因和可能的发病机制。ABCD2评分和ABCD3-I评分ABCD2ABCD3-IABCD2ABCD3-I年龄≥60岁11≥60分钟22血压≥140/90mmHg1110–59分钟11临床特征存在糖尿病11偏侧无力22双重TIA(初发的TIA加上7天内至少再发1次TIA)无2语言障碍不伴偏侧无力11影像:同侧颈内动脉狭窄≥50%无2持续时间影像：急性期DWI见高信号影无2ABCD2评分和ABCD3-I评分•不同ABCD评分系统采用的不同风险分层分值（分）•ABCD系统低危中危高危•ABCD20~34~56~7•ABCD3-I0~34~78~13ABCD3得分ABCD3-I得分年龄60岁11血压SBP140或DBP90mmHg11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60min2210-59min11糖尿病有11双重TIA（7d）7天内至少再发1次TIA22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%无2DWI检查出现高信号无2总分0-90-13ABCD3、ABCD3-I评分LancetNeurol.2010;9:1060-1069短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）•1.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。•2.推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中髙危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施（I类、C级证据）。短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）•3.具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）专家组名单•王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）；王春雪；刘丽萍；赵性泉；•王伊龙（国家神经系统疾病临床医学研究中心）；•赵钢（第四军医大学西京医院）；•徐安定（暨南大学附属华侨医院）；•黄家星（香港中文大学威尔士亲王医院）；•黄一宁（北京大学第一医院）；•董强（复旦大学附属华山医院）；•曾进胜（中山大学附属第一医院）；•刘新峰（南京军区总医院）；•刘鸣（四川大学华西临床医学院华西医院）；•汪昕（复旦大学附属中山医院）；•张苏明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；•樊东升（北京大学第三医院）；•高山（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）；•丁云秋（《中华内科杂志》编辑部）；•陈康宁（第三军医大学附属西南医院）；•DavidWang（美国伊利诺伊大学医学院伊利诺伊神经研究所卒屮中心）