致命性心律失常的急诊处理

致命性心律失常的急诊处理学习重点什么样的心律失常会致命致命性心律失常的识别和分类常见致命性心律失常的ECG表现致命性心律失常的处理原则常用紧急处理方法心律失常的致命性病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭致命性心律失常的识别及分类心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞心动过速分类窄QRS波形心动过速（QRS＜0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS＞0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐常见致命性心律失常ECG室上性心动过速房颤、房扑预激综合征室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）室上性心动过速阵发性房颤心房扑动预激综合征WPW预激综合征的ECG特点PR间期Delta波QRS间期WPW短有长LGL短无正常Mahaim正常有长LGL型预激综合征房颤伴预激室性心动过速室性融合波RonTRonT尖端扭转型室速室速、室颤窦性停搏，交界性心律II度II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞致命性心律失常紧急处理首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因治疗心律失常时要评估的项目各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能原用药物洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮血电解质对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理心动过速：电复律和/或胸外按压＋药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏＋药物对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物机械刺激迷走神经拳击胸外按压电复律起搏超速抑制心动过缓治疗阿托品首次剂量：0.5mgiv；可在3－5分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg可以气管内给药急性心肌梗死者慎用对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗体外经皮起搏有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应症对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心脏起搏心动过缓治疗其他可选择的药物肾上腺素：起始剂量2－10g/min，从低剂量滴定至有效剂量多巴胺：2－10g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50－100J心房扑动：50－100J心房颤动：100－200J单形性室性心动过速：100J非同步高能量电复律可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速初始电量：单相波：360J双相波：120J～200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5min），10－20分钟后无效可重复1－2次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，5－10分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（II类）受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法150-300mg入20－30ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量＜2.2克/日治疗心动过速的常用药物（IV类）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线药物用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动过速）在严重左心室功能不全时，此类药慎用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（IV类）维拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-10mg直至总量达20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完如有必要，15分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)以后用5-15mg/h的速率静点维持治疗心动过速的其它常用药物西地兰：0.4mg稀释后缓慢静推，2小时无效可再给0.2-0.4mg主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不能排除预激综合征者禁用治疗心动过速的常用药物腺苷：可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）用法：静脉快推6mg，1－2分钟未转复，可重复二次12mg，iv，间隔1－2分钟。中心静脉给药，剂量减半可安全有效地用于孕妇副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。面色潮红治疗心动过速的常用药物镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁1－2克入50－100ml液中，5－60分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏心力衰竭患者的非持续性室速的处理非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用对于无症状的非持续性室速可不予处理对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒阵发性室上性心动过速的处理食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复房颤与房扑急诊处理的原则稳定血流动力学控制心室率降低血栓栓塞的危险性转复及维持窦性心律房颤和房扑的处理控制心室率的药物地尔硫卓受体阻滞剂洋地黄镁剂转复心律药物胺碘酮、心律平房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）腺苷、钙拮抗剂、地高辛、受体阻滞剂房颤与房扑紧急电复律适应证快速房颤或房扑引起血流动力学障碍阵发性房颤发生的头48小时以内房颤48小时后食道超声心动图未见左房血栓形成房颤与房扑电复律禁忌证洋地黄中毒及低钾血症房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征疑有心房内血栓者或外周血管栓塞尖端扭转型室速（TdP）临床特点后果严重常伴有QT间期延长常伴有低钾、低镁某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史尽量得到以往的心电图检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药转复后基础心率偏快可给-阻滞剂，心率偏慢可给肾上腺素或异丙肾上腺素1-4μg/min静脉滴注，使心室率维持在90-110次/min之间（缩短QT间期及提高基础心率）预激综合征的急救处理主要抑制旁道传导的药物心律平可同时抑制房室结和旁道传导的药物胺碘酮预激综合征的急救处理直流电转复指征药物无效缺乏有效药物不知该用哪类药物有血流动力学障碍时同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳室上速伴差传•腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征•胺碘酮、心律平室上速•腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征•胺碘酮、心律平房颤、房扑•阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄•胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征•胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征•胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑•胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）