SSC严重脓毒症感染性休克指南-PPT文档资料

2019SSC严重脓毒症/感染性休克指南济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰2/43概述具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：⑴T＞38℃or＜36℃⑵HR＞90次/min⑶RR＞20次/minorPaCO2＜32mmHg⑷WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒细胞＞10%BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55全身炎症反应综合征(SIRS)(systemicinflammatoryresponsesyndrome)3/43概述脓毒症（sepsis）：感染引起的全身性炎症反应感染+SIRS（≥２项）严重脓毒症（severesepsis）：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒性休克（septicshock）脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。需要血管活性药维持血压BoreRC,etalChest,1992,101:1644-554/43概述5/43概述脓毒症发生率高：＞1800万/年，1.5%～8.0%↑。脓毒症病死率高：30%～70%，全球14000/天。脓毒症治疗费高：医疗资源消耗大，威胁健康。2019年巴塞罗那宣言：拯救脓毒症战役（survivingsepsiscampaign，SSC）：5年内病死率↓25%2019→2019→2019指南：病死率38.8%→31%CriticalCareMedicineFebruary2019•Volume41•Number26/43脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒈一般指标⑴发热：核心体温＞38.3℃或＜36℃；⑵心率＞90/min；⑶呼吸急促，RR30次/分；⑷意识状态改变；⑸明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg，＞24h）⑹无糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）7/43脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒉炎症反应指标⑴WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒细胞＞10%⑵C-反应蛋白(CRP)＞正常值2个标准差⑶降钙素原(PCT)＞正常值2个标准差8/43脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒊血流动力学指标低血压：成人收缩压＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or收缩压下降40mmHg，或＜同龄正常水平2个标准差9/43脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒋器官功能障碍指标⑴动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300）⑵急性少尿（足够液体复苏后尿量＜0.5mL/kg/h，≥2h）⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L⑷凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60S）⑸腹胀（肠鸣音消失）⑹血小板减少（血小板计数＜100×109/L）⑺高胆红素血症（血清总胆红素70μmol/L）10/43脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒌组织灌注指标⑴高乳酸血症（＞1mmol/L）；⑵毛细血管再充盈时间延长＞2s或皮肤花斑。★以上各项诊断标准：感染指标≥2项＋炎症指标≥1项＝脓毒症11/43严重脓毒症诊断标准⑴Sepsis引起低血压；⑵乳酸＞实验室正常上限；⑶足够液体复苏后，尿量＜0.5mL/kg/h，＞2h；⑷无感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2＜250；⑸有感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2＜200；⑹肌酐＞2.0mg/dL（176.8μmol/L）；⑺胆红素＞2.0mg/dL（34.2μmol/L）；⑻血小板计数＜100×109/L；⑼凝血功能障碍（INR＞1.5）。Sepsis＋组织灌注不足或器官功能障碍（与感染相关任意1条）12/43脓毒性休克诊断标准脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现：⑴SBp＜90mmHg或较原基础值↓＞40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，MAP＜70mmHg；⑵毛细血管再充盈时间＞2s；⑶四肢厥冷或皮肤花斑；⑷高乳酸血症；⑸尿量减少。13/43严重脓毒症/感染性休克的治疗初始复苏和感染问题拯救脓毒症运动BUNDLES血流动力学支持和辅助治疗严重脓毒症的支持治疗14/43初始复苏A早期目标指导性治疗（EGDT）：对象：脓毒症引起组织低灌注的患者；定义：初始快速补液仍持续低血压或血乳酸≥4mmol/L；要求：一诊断低灌注就开始EGDT，不得因等入ICU而延误。目标：⑴前6小时液体复苏目标：①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%；⑵乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常；※SvO2＝SaO2－VO2/(1.34×CO×Hb)15/43感染问题B脓毒症筛查和质量改进⑴常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊断、早治疗率。⑵应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。16/43感染问题C诊断⑴不因培养留标本延迟抗生素使用＞45min；血培养≥2份，1-经皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的导管（除外留置48h）；⑵标本来源：血、尿、伤口、脑脊液、呼吸道分泌物等，采集标本不应影响抗生素开始使用时间；⑶推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；⑷应及早行影像学检查以确定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床边超声。17/43感染问题D抗菌药物治疗⑴严重脓毒症及脓毒性休克应在＜1h静脉使用抗生素；⑵应经验性联合用药，尽可能覆盖病原微生物；⑶有脓毒症表现无感染证据，PCT指导停止经验用药；⑷经验性抗生素选择依据：病情、当地感染特点、抗菌药物活性及组织浓度、尽可能覆盖最可能病原体。18/43感染问题D抗菌药物治疗⑸必需经验性联合用药的特定情况：①严重脓毒症伴粒缺、不动或假单胞等多重耐药菌；②呼吸衰竭和脓毒症休克(绿脓杆菌菌血症)：广谱β-内酰胺类＋氨基糖苷类or氟喹诺酮类；③肺链菌血症脓毒症休克：β-内酰胺＋大环内酯；④感染性心内膜炎；19/43感染问题D抗菌药物治疗⑹经验性联合用药疗程3-5天，应据药敏降阶梯改单药治疗；不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞菌脓毒症、心内膜炎⑺疗程7-10天；需延长疗程：临床反应慢、感染灶不能引流、金葡菌菌血症、真菌和病毒感染或免疫缺陷。⑻抗病毒治疗越早越好，并行PCR或病毒培养获得证据；20/43感染问题E感染源控制⑴尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；⑵胰腺感染坏死灶需局限化后行延迟干预措施；⑶应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引流而非手术引流）；⑷疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路；21/43感染问题F预防感染⑴推荐应用SOD和SDD降低VAP风险；⑵推荐应用葡萄糖酸氯己定口护降低VAP风险；22/43拯救脓毒症运动BUNDLES3小时之内完成：⑴测量乳酸水平⑵抗生素使用前留取血培养⑶给予广谱抗生素⑷低血压或乳酸≥4mmol/L，补晶体液30ml/kg23/43拯救脓毒症运动BUNDLES6小时之内完成：⑸应用升压药（初始液体复苏不能纠正低血压）维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg；⑹容量复苏后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)时应：-测量中心静脉压（CVP）*-测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）*⑺测量乳酸，如果最初乳酸升高**指南定量复苏的目标是CVP≥8mmHg，ScvO2≥70％和乳酸的正常化。24/43血流动力学支持和辅助治疗G严重脓毒症的补液治疗⑴初始液体复苏使用晶体液。⑵液体复苏不推荐羟乙基淀粉。⑶液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白。⑷脓毒症所致低灌注：初始快速补液：晶体液≥30ml/kg（部分可用等量胶体）；有些更快更多。⑸只要血流动力学改善，无论是基于动态（如脉压改变、每搏量变异（SVV））还是静态（如动脉血压、心率）指标，推荐继续快速补液。25/43血流动力学支持和辅助治疗H血管活性药物⑴升压初始目标：MAP达65mmHg。⑵首选去甲肾上腺素（NE）。⑶联合用药使MAP达标时，选E＋NEor替换NE。⑷AVP(0.03U/min)＋NE可用来↑MAP或↓NE剂量。⑸MAP达标不首选低剂量AVP，AVP(＞0.03-0.04U/min)应谨慎用于抢救治疗（其他药升压未能达标）。NE未达标26/43血流动力学支持和辅助治疗H血管活性药物⑹多巴胺只在特殊情况下替代NE升压（如低快速心律失常风险和绝对或相对性心动过缓）。⑺不推荐感染性休克使用去氧肾上腺素，但以下情况除外：①NE合并严重心律失常；②持续低血压但合并高心排；③联用正性肌力药/升压药和低剂量AVP，MAP仍未能达标。⑻低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护。⑼只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应根据实际情况尽快放置动脉导管。27/43血流动力学支持和辅助治疗I正性肌力治疗⑴多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）应用指征:①存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭；②血容量和MAP达标，组织低灌注持续存在。⑵不必采用措施来提高CI至超常水平。28/43血流动力学支持和辅助治疗J糖皮质激素⑴脓毒症休克经充分液体复苏和血管活性药治疗血流动力学仍不稳定→氢化可的松200mg/d持续静滴。⑵不再建议用ACTH激发实验确定是否使用氢化可的松。⑶脓毒症休克患者建议用氢化可的松。⑷建议单用氢化可的松代替氢化可的松＋氟可的松。29/43严重脓毒症的支持治疗K血制品应用⑴一旦组织低灌注得到纠正，如Hb7.0g/dL才予输注红细胞，成人目标为7.0-9.0g/dL。⑵成人目标不适用以下情况：心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、或缺血性冠脉疾病等；⑶不使用促红素治疗伴有严重脓毒症的贫血。30/43严重脓毒症的支持治疗K血制品应用⑷在没有活动性出血或未计划行有创操作时，不予新鲜冷冻血浆来纠正凝血异常。⑸反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克。⑹严重脓毒症输血小板指征：①无明显出血时，PC≤10×109/L；②有显著出血风险时，PC≤20×109/L；③活动性出血、手术或有创操作时，PC≤50×109/L。31/43严重脓毒症的支持治疗L免疫球蛋白成人严重脓毒症或感染性休克不静脉注射免疫球蛋白；M硒不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症。N关于重组活化蛋白C（rhAPC）使用的旧版推荐32/43严重脓毒症的支持治疗O脓毒症所致ARDS的机械通气⑴目标潮气量为6ml/kg体重预测值。⑵监测平台压，正压通气平台压上限≤30cmH2O。⑶PEEP可以用来避免呼气末肺泡萎陷（肺不张）；⑷中重度ARDS，建议采用高PEEP策略而非低PEEP；⑸严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应使用肺复张通气策略；33/43严重脓毒症的支持治疗O脓毒症所致ARDS的机械通气⑹如PaO2/FiO2≤100mmHg，有经验的可以采用俯卧位通气。⑺保持床头抬高30-45度，以防误吸、防止VAP。⑻对认真权衡利大于弊的少数脓毒症ARDS应用NIV；⑼撤机方案：指征：①清醒；②血流动力学稳定（无升压药）；③没有潜在新发严重病情；④仅需较低通气和PEEP；⑤可以安全地行低FiO2面罩或鼻导管吸氧。方法：自主呼吸试验（SBT）；如果SBT成功，应考虑拔管；34/43严重脓毒症的支持治疗O脓毒症所致ARDS的机械通气⑽反对脓毒症相关的ARDS患者常规使用肺动脉导管；⑾没有组织灌注不足证据的脓毒症相关的ARDS患者应采取保守而不是开放的液体治疗策略。⑿如果没有支气管痉挛等具体的适应症，一般不使用β2-激动剂治疗脓毒症相关的ARDS。35/43严重脓毒症的支持治疗P脓毒症的镇静、镇痛、神经肌肉阻滞⑴机械通气的脓毒症患者无论连续或间断镇静，应滴定最小剂量。⑵由于有停药后长期神经肌肉阻滞的风险，脓毒症没有ARDS，尽量避免应用神经肌肉阻断剂（NMBAS）；使用NMBAS时，无论是间歇还是连续输注，都应当使用TOF监测阻滞深度。⑶PaO2/FiO2＜150mmHg的早期脓毒症相关ARDS患者可短期使用NMBA（