68视网膜脱离

视网膜脱离安庆施汉彬爱尔眼科医院业务院长：邹召中一、视网膜脱离的症状1、视力模糊：早期感到视力模糊渐加重，可以在半天到两天内迅速发展，主要以玻璃体混浊和视网膜脱离扩大到黄斑部发展速度来决定。如果玻璃体混浊轻或周边局灶性脱离视力模糊轻、发展慢。若黄斑部未脱离视力还可保持在0.5左右。若先有玻璃体积血视力顿时丧失，多有视网膜裂孔形成时撕裂血管所致。这类病人要提高警惕。一、视网膜脱离的症状2、视野进行性缺损：很多患者主诉眼前如黑云从一侧遮盖与日扩大，这是视网膜脱离区的对侧视野缺损。如图：一、视网膜脱离的症状3、闪光感：是玻璃体后脱离，牵拉性视网膜病变刺激神经上皮层引起的冒火星样感觉，特别在裂孔将要形成前可频繁发生，越发严重时应扩大瞳孔详细检查全眼底病变，若发现裂孔未见网脱及时光凝可避免视网膜脱离的发生。一、视网膜脱离的症状4、中心视力模糊：当黄斑裂孔或黄斑周边孔形成伴视网膜脱离时主诉中心视力极差，周边视力好于中心视力，这类病人裂孔易找但愈后差。二、视网膜脱离的病理视网膜脱离是视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮的分离。根据类型加以阐述：1、裂孔性视网膜脱离：是最多的类型、是主题。裂孔的形成首先要有视网膜变性加上玻璃体病变造成。视网膜变性有格子样变性、囊样变性、霜样变性等。二、视网膜脱离的病理这是从形态上区别，其实际意义大同小异。部分视网膜变性、变薄、萎缩渐形成园孔、砂孔。玻璃体病变表现为凝胶液化、变性、后脱离、玻璃体后脱离随年龄增加而增加。60岁以上发生率在40%--70%。加速玻璃体液化，后脱离的因素有白内障手术、高度近视、炎症、外伤等。变性的玻璃体可形成条索牵拉不健康的视网膜形成裂孔，马蹄孔为多见。视网膜裂孔形成后受眼内液体撞击并流入视网膜下腔，水剥离视网膜引起脱离。最近有一说法是房水向后流经裂孔引起视网膜脱离。有的裂孔不一定发生视网膜脱离，大部分黄斑裂孔不发生网脱。还有一种局限于1-2个PD网脱，不发展，无症状，称亚临床视网膜脱离。二、视网膜脱离的病理二、视网膜脱离的病理裂孔的特征：大部分裂孔发生在周边部、因为周边视网膜较薄弱和发育不足，血管稀少，基底部玻璃体牵拉都发生在周边部，颞上裂孔最多见，次之鼻上，颞下、鼻下最少见。多数患者有一个以上裂孔，白内障术后特别高度近视、糖尿病患者可增加网膜裂孔的发生。二、视网膜脱离的病理2、牵拉性视网膜脱离：常见于糖尿病视网膜病变（PDR）、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）、开放性眼外伤、早产儿视网膜病变。显著增生的膜含有成纤维细胞、胶质细胞和RPE细胞。它们具有收缩性，最终成为玻璃体条索对视网膜产生牵拉。条索也可发生在视网膜下腔，是视网膜增生呈线状或条状白色条索，有单条、多条、膜状。如不妨碍视网膜复位不需处理，否则手术取出。3、渗出性视网膜脱离：有其它疾病引起的视网膜脱离，如交感性眼炎、中间葡萄膜炎、原田氏病，后巩膜炎，眼外伤等。三、视网膜脱离的检查1、根据视网膜脱离高度分为三种，一种浅脱离与眼球基本平行，这类病人玻璃体相对健康，还具有较好的支撑能力，多为很周边部萎缩性圆孔或小马蹄孔，临床容易漏诊；中度脱离是最常见的一种，脱离的视网膜凸向玻璃体腔，这类患者玻璃体液化、后脱离明显，裂孔较大。常位于赤道部、脱离面广、变异大，在术前检查和术中处理要注意，第三种高度脱离，多见于上方孔，缺乏玻璃体支撑，视网膜呈下垂状，可遮挡后面的眼底，网脱隆起度越高、裂孔定位越困难。如图：三、视网膜脱离的检查2、视网膜皱褶：由脱离的视网膜形成的折叠，与玻璃体状态和视网膜表面的改变有关。新鲜脱离的视网膜表面光滑，没有皱褶，做外路效果较好。脱离时间长，玻璃体变性、浓缩牵拉日趋加重。见脱离的视网膜是飘浮到固定性视网膜脱离，称之为增生性玻璃体视网膜病变PVR，分级如图：三、视网膜脱离的检查3、玻璃体混浊分级：I级玻璃体透明，有色素颗粒混浊;Ⅱ级玻璃体呈尘埃状或絮状混浊，不影响眼底观察；Ⅲ级眼底可见但不清；Ⅳ级眼底不可见，多见大量出血、浓缩、化脓性眼肉炎等。三、视网膜脱离的检查4、术前裂孔的检查是关键步骤：充分扩瞳后先用直接眼底镜从后级部向周边部检查，从颞上鼻上颞下鼻下象限以秩检查，裂孔越周边越难找，多数患者有2个以上裂孔，所以要求术前把所有裂孔找到，若漏了一个孔，手术不会成功。千万不要满足于见到一个裂孔，难找的孔都位于极周边，高度隆起网膜的斜坡上，网膜皱褶间、条索、变性区等。裂孔形态各异，小到针尖大小，大到超过180度，裂孔位置变异是给手术者的极大考验，如术前定位在十点，术中变成九点或十一、十二点，前后也有很大变化。每个病人都要用三面镜检查。用长方形镜或舌状镜作360度检查，如果第一天未找到，第二天再找。反复寻找。随着技术，检查手段的更新找孔的成功率不断提高。有时三面镜检查都不能发现的裂孔只能依赖于手术中查找。这就费时费力，术中可发生各种变化而使手术更加困难，检查方法还包括间接眼底镜、前置镜，UBM、OCT、B超等。总之，术前检查裂孔要耐心、恒心、仔细、有序。四、视网膜脱离的手术（外路和内路）1、外路：视网膜脱离外路显微手术，先作球周或球后麻醉，四直肌牵引线、缝环扎带固定线、按置环扎带，放液、冷凝裂孔，调整固定缝线，冷凝放液孔，缩短硅胶带约30MM左右，植入垫压块、缝合结膜切口。2、内路：目前都进行微创术，所谓微创玻切头在23G以下伴有穿刺套管，套管的使用是一大进步，明显的减少术后玻璃体嵌顿造成牵拉性网脱（APVR）不做结膜切口、不缝巩膜切口、缩短手术时间、减少手术创伤，切割头的合理设计使切割更安全、快速，现在发展到27、29G切割头。手术步骤：球后或球周麻醉，三通道23G切口，接好灌注液，再行玻切光凝，注硅油或膨胀气体，缝或不缝切口。五、视网膜脱离术后并发症（外路手术后并发症）1、有眼球疼痛：约持续1月左右，称环扎痛，可能是环扎带和垫压块对巩膜的刺激、压迫造成。球结膜下注地塞米松或口服英太青可缓解；2、继发青光眼：如为闭角型青光眼常发生在术后2-7天，处理同闭角型青光眼。开角型青光眼可由炎症和皮质激素引起。停用激素，加用降眼压药物尤多能恢复；3、眼前段缺血：环扎过紧或断一条以上直肌的病例，现在已很少发生；4、脉络膜脱离：原因可能与涡静脉受压、低眼压、冷凝、年龄大有关，一般发生在术后2-4天，处理：皮质激素为主。5、硅胶块脱离、感染；6、黄斑囊样水肿，可能与视网膜的前列腺素的扩血管作用有关，导致血-眼屏障破坏所致。发生率40-60%，明显影响视力的恢复。OCT的检查有很大帮助，所以视网膜复位，但视力不好为常见症状，治疗局部或全身使用消炎痛等非甾体类抗炎药，也有用曲安萘德、抗VEGF药。一般3-6个月吸收，也有一年后仍未吸收者。7、视网膜脱离复发：裂孔封闭不好、遗漏裂孔、新裂孔、放液孔造成医源性裂孔，PVR的发生。处理：再手术。8、眼内炎：是十分严重的并发症，要立即处理，不能等待菌培养、药敏试验、玻璃体腔注万古加先锋、地米等，根据病情及时玻切是必要的。9、屈光改变；10、斜视和复视。五、视网膜脱离术后并发症（内路手术后并发症）1、穿刺孔内玻璃体嵌顿引起牵拉性视网膜脱离，PVR、愈后差，处理：再手术；2、白内障：术中白内障多为玻切头切割时紧贴后囊膜的血凝块或晶体与睫状体间的基底部增殖性病变时，造成医源性损伤。术后更容易并发白内障。特别硅油眼几乎100%发生晶状体混浊。主要原因玻切后氧浓度升高，氧激化导致晶体混浊、术中光和灌注液损伤，玻切后内环境的改变影响了晶体代谢。3、黄斑囊样水肿：渗出性视网膜脱离，视网膜脱离复发、眼内炎等同外路术。Theend