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第十二章2节抗震颤麻痹药background•从1997年开始，每年的4月11日被定为“国际帕金森病日“。这一天是帕金森病的发现者—英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日；•1980年，荷兰的一位患有帕金森病的园艺家为自己种植的郁金香命名为“詹姆斯.帕金森郁金香”，以此纪念该疾病的首位系统论述者。如今，这种郁金香被定为“国际帕金森病日”的标志物，并为欧洲帕金森病协会在内的各类国内或国际帕金森病组织广泛运用。background•我国已经有近200多万名帕金森病患者。近年来帕金森病的发病率明显上升，我国每年新增患者近10万人。【特点】进行性,是一种慢性锥体外系疾患;退行性,以运动障碍为主，伴有记忆障碍、智力减退等症状;高龄性,发病年龄多在50岁以上。帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)名词解释•一般认为锥体系以外调节肌肉运动的中枢神经，锥体外系主要的功能是协调肌群的运动、调节肌张力维持和调整姿势等。【症状】1.静止性震颤2.肌僵直(面具脸、关节僵硬)3.运动障碍（语音单调、特殊步态、作复杂精细动作困难）4.严重患者伴有记忆障碍、痴呆，生活不能自理,甚至卧床不起【病理特征】黑质病变,黑质-纹状体DA能神经元受损(▬)(+)(▬)皮层锥体外系运动神经元根据以上发病机制，提出PD治疗思路增强中枢DA神经功能①补充DA递质（左旋多巴，卡比多巴）②促DA释放（金刚烷胺）③激动DA受体（溴隐亭）阻断中枢胆碱受体拟多巴胺类药中枢性抗胆碱药左旋多巴（L-dopa)【药动学】口服吸收快；经肝代谢L-dopaDA多巴脱羧酶1％中枢99％外周不良反应【药理作用与临床应用】1.抗PD病L-dopa属DA的前体药，本身无药理活性，在脑内转化为DA，补充了纹状体中DA的不足，提高中枢DA神经功能，抑制胆碱能神经功能，产生抗震颤麻痹的作用。2.治疗肝昏迷抗PD特点：①奏效慢，用药2～3周后出现体征的改善，1～6个月后疗效最强。②对轻症及年轻患者疗效好，对重症及年老体弱患者疗效差。③对肌肉僵直和运动困难疗效好，对改善震颤症状疗效差。【不良反应】左旋多巴在外周生成DA所致。1．胃肠道反应：80%患者出现恶心、呕吐、厌食（DA兴奋延脑催吐化学感受区D2受体所致）2．心血管反应：部分病人可出现体位性低血压反应，表现头晕，偶见晕厥。少数病人可致心动过速、心绞痛、心律失常（DA兴奋心脏β1受体所致）3．精神症状失眠、焦虑、幻觉、谵妄等（与DA过度兴奋中脑-边缘系统有关）4．左旋多巴长期用药——不自主异常运动如吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作，多在长期用药后出现，主要是由于DA补充过度有关，须减量。少数病人在长期用药后，可出现“开关现象”，表现为突然多动不安（开），转为全身产生强直不动（关），二者交替出现。【药物相互作用】1．维生素B6：为多巴脱羧酶辅基，加速L-dopa代谢而降低其疗效；2．利舍平：耗竭DA，降低L-dopa疗效；3．抗精神病药：阻断中枢DA受体，除降低L-dopa疗效外，还可引起帕金森综合征。卡比多巴苄丝肼HOHOCH2CCOOHCH3NHNH2•两者均为外周多巴脱羧酶抑制剂，且不易通过血脑屏障→减轻L-dopa副作用，增强L-dopa疗效。HOHOOHHNNHOHONH2复方制剂息宁（L-dopa：卡比多巴＝1：10）美多巴（L-dopa：苄丝肼＝4：1）联合用药主要优点1、提高左旋多巴疗效（增效）2、减少外周副作用3、减少左旋多巴用量（70~80%）溴隐亭多巴胺受体激动剂临床用于抗帕金森病，也可以用于催乳素过高引起的闭经或溢乳、经前期综合症，还可以用于肢端肥大症及女性不育症。知识延伸•夏尔科是现代神经学的奠基人，他对震颤麻痹症具有更深入细致的观察。他发现了更多有关的症状，包括肌僵直，小写症，流口水等等。再加上这种病的症状其实也谈不上有什么麻痹或瘫痪，所以“震颤麻痹症“这个名称并不确切。夏尔科公正地提议将此病改为“帕金森病“。夏尔科（1825-1893）知识延伸当时欧洲有一种药名为Belladonna（美丽女士），这药是植物颠茄的制剂。当时欧洲一些女士喜欢吃这只药，服用后瞳孔会放大，眼珠会显得更黑。但是服用该药的女子，都感到口很干渴。夏尔科知道此事后便想到，是否可以用它来控制帕金森病人的流口水。试用之下，夏尔科惊异地发现，此药不仅能抑制流口水，还能改善震颤的症状。知识延伸•夏尔科利用他的神经科学知识，清楚地分析到，帕金森病的病变，既存在于外围神经系统，也存在于中枢神经系统，而Belladonna既能作用于外围神经系统（能控制流口水和放大瞳孔），又能作用于中枢神经系统（控制震颤）。于是，第一个被肯定能控制帕金森病症状的药物就这样产生了。此后虽几经改进和易名，此药仍被沿用至今。这就是现在所用的“安坦”。苯海索又称安坦（Artane）【药理作用】阻断中枢M受体，减弱纹状体中Ach的作用。（中枢性抗胆碱作用）抗震颤疗效好，改善僵直及动作迟缓较差。【临床应用】①轻症患者；②不能耐受L-dopa或禁用L-dopa患者；③抗精神病药引起的锥体外系反应。【不良反应】阿托品样作用：口干、散瞳、视力模糊、尿潴留（青光眼、前列腺肥大病人禁用）有蓄积作用金刚烷胺既可用于抗病毒也可以用于抗帕金森病。增加多巴胺的释放或延缓多巴胺的降解。与左旋多巴合用有协同作用。治疗帕金森病用药现状•左旋多巴制剂是我国治疗帕金森病使用率较高的药物，目前最常用多巴丝肼片；苯海索和金刚烷胺在我国较常用，早期常用的给药方式是单独使用多巴丝肼片或苯海索和金刚烷胺合用，药物治疗4-5年后最常用的给药方式是单用多巴丝肼片和多巴丝肼片与苯海索和金刚烷胺联合使用。出现问题•患者未能按医嘱服药，随便增、减及停药；•患者不懂如何合理科学的安排饮食；•患者不懂如何进行科学锻炼。药物研究进展•最近研究提示早期的PD患者可服用一些神经保护剂:抗氧化剂如维生素E、辅酶Q10，B型单胺氧化酶抑制剂(司来吉兰)，DA受体激动剂(普拉克索)等，虽然没有确切证据证明是否有神经保护作用，但能阻止PD病情进展，理论上有神经保护作用，可改善本病症状，并推迟左旋多巴的应用，但这些药物价格较贵，很难在临床普及。•重症肌无力•重症肌无力是一种自身免疫性疾病，研究发现在重症肌无力病人血清中含有一种抗乙酰胆碱受体的抗体，是由于胸腺的慢性、持续性病毒感染（胸腺炎）或有害物质，导致胸腺大量产生这种自身抗体。它损害并减少有功能的乙酰胆碱受体，从而破坏神经肌肉传导，造成肌肉麻痹瘫痪，此抗体在重症肌无力发病机制中起重要作用。神经末梢与肌肉纤维连接（突触）的示意图乙酰胆碱受体与乙酰胆碱受体抗体示意图•重症肌无力患者双侧眼上睑下垂•重症肌无力患儿(常有家族史)症状及治疗药物•重症肌无力40岁以下女性多见；常伴胸腺肿瘤；全身肌肉均可受累，以活动最多的肌肉受累最早；肌无力晨轻午重，活动后加重，休息后减轻或消失；腱反射通常不受影响。•胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）治疗有效。重症肌无力患者注射新斯的明前、后中枢神经兴奋药脑部示意图•大脑皮层兴奋药代表药物：咖啡因、尼古丁、哌醋甲酯人类大脑皮层接线图：左上图为大脑细胞的主要路径左下图为神经连接最繁忙的集线器(红色)•大脑延髓兴奋药选择性兴奋延髓呼吸中枢代表药物：尼可刹米、洛贝林等延髓斩•大脑功能改善药促进脑细胞代谢、改善脑功能代表：胞磷胆碱、甲氯酚酯