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医疗质量--走向成功的基石杨敏长治市妇幼保健院医疗质量控制办公室【事件回放】•事件一：麻醉却不开刀•8月27日，65岁的曹龙宝在上海市东方医院准备接受“直肠活检增生性息肉割除术”，被全身麻醉50分钟后，曹龙宝醒来并被告知“手术成功”，可他却“毫无痛感”。•事件最终被确认：院方根本没有给麻醉后的曹龙宝做手术。【事件回放】•事件二：左右不分•11月在湖北通城县和仙桃县，接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理。【事件回放】•事件三：见习医生独立行医•11月初，央视报道了北大医学教授熊卓为在北大第一医院死亡的病例，指出医疗过程中，院内存在数位见习医生独立工作的违规情况。•为熊卓为实施诊疗服务的“医师”包括于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，这三名“医师”中于峥嵘仅取得了执业医师资格，但没有经过医师执业注册，未取得《医师执业证书》，段鸿洲和肖建涛则既没有取得执业医师资格，又没有经医师执业注册，也未取得《医师执业证书》。•问题的关键在于，相关的病例记录只有他的签名，而没有指导医生的签字确认。【事件回放】•事件四：医生上班玩网游•11月3日，南京5个月大的婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状，入南京市儿童医院住院治疗，婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，都未得到及时有效救治，由此导致了婴儿病情急剧恶化次日早晨不治身亡。【事件回放】•事件五：血透病人感染丙肝•临近年末，安徽霍山医院发生了血透病人感染丙肝事件。专家调查组日前发布调查结果，该事件系因血透室布局不合理，未严格执行消毒隔离制度所致，并确认这是一起医源性感染事件。事件六：十年护师草菅人命抄错医嘱一岁男童含冤无语命丧威海•威海市妇女儿童医院在2012年5月19日，发生一起全国罕见的重大医疗事故。•2012年5月19日，一个16个月男孩儿，在威海市妇女儿童医院就医时，因护士刘俊杰在执行医嘱时将“碳酸氢钠20ml”错写成“硫酸镁20ml”，至使小昱博在经过26个小时抢救无效后，于20日下午14时12分宣布死亡。一、基本概念质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本医疗质量目标医疗质量目标是理想的管理结果，需要在医务人员的工作中牢固树立质量标准理念。1、安全性目标：医疗机构要保证顾客就医安全，应着力避免出现医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度。2、有效性目标：医疗机构所提供的医疗服务应是顾客所希望得到的，顾客所得到的治疗应该能够产生满意的效果。3、适宜性目标：医疗服务的提供应遵循“为顾客提供适宜的、正确的治疗方法”的基本原则，即遵循实证的概念。医疗质量目标4、效率性目标：医疗服务应保证顾客以合理的投人产生最大的健康方面的收益。5、公平性目标：医疗服务应基于顾客的需求，而不因地理、地位、收入、种族、年龄和性别的差异而不同。6、以顾客为中心目标：应向顾客提供条件和机会，使其参与到医疗组织的医疗计划、质量监测和质量评价体系中，形成动态反馈机制。顾客的参与可促进医疗服务达到顾客对医疗质量的期望值。1、安全:“无损于患者为先”2、技术质量高：各种操作、检查、治疗、服务的益处应远远大于损害，每一个过程和服务应做到技术精湛。3、治疗应在人性化和赋予文化品位的方式下进行，邀请患者全面参与治疗决策。质量的三个“核心”一、质量管理基础知识（1）医疗质量的概念：狭义医疗质量概念：–诊断是否正确、全面、及时；–疗程长短；–有无因院内感染或医疗失误等给病人造成不应有的损害；–治疗是否有效、及时、彻底。广义医疗质量也称为“大质量”–工作效率；–医疗费用是否合理；–社会对医院整体服务功能评价的满意程度.“大质量”概念的主要内涵：具有技术水平高、服务态度好、设施环境美、医疗消费合理，得到社会及病人认可的医院整体质量。（2）影响医疗质量的因素病人因素目标顾客目标多样化医务人员因素服务水平满足期望服务连贯性任何时间、地点服务技术着眼结果服务功能服务过程（3）我们面临的质量问题：重形式，轻内在；重结果，轻过程；重使用，轻培训；重处理，轻防范；重数量，轻质量；重治疗，轻服务；重效益，轻规范；重推诿，轻反思；重硬件装备，轻内涵建设；重突击检查，轻长效机制。（4）现状：违犯常规-------因为忙记录为写而写-------缺乏动态性缺乏全面的观察和思维能力缺乏服务意识缺乏与病人的沟通二、医疗质量管理的基本内容和手段基础质量管理医疗质量管理环节质量管理终末质量管理1、医疗基础质量管理医疗基础质量管理就是要抓好：全体人员的综合素质和业务素质；配备相应的仪器设备；保障充足的物资供应；加强对信息资源的管理。2、医疗环节质量管理：环节质量大体上分为就诊、入院、诊断、治疗和出院五个环节。临床环节工作质量的重点应放在三级检诊、会诊、查房、大手术和急诊危重患者抢救、新技术应用、医疗文书书写、医疗安全，以及容易发生问题的重点部位、重点人员和复杂技术操作上。3、医疗终末质量管理：终末质量管理主要是对医疗质量进行分析和评价，应以病历为依据、以疾病为单元进行。常用的指标有：入院与出院诊断符合率、平均住院日、三日确诊率、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、有无并发症和医院感染等。1、个体质量控制：强调各级医务人员都应对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调互相监督，形成一种协调约束机制。2、科室质量控制：由科主任、高年资主治医师或住院总、护士长组成科室质量控制小组。从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。因此，提高科主任的质量管理水平是加强科室质控的关键。三、医疗质量管理的三级网络3、院级质量控制：医院质量管理委员会及相关职能部门负责对医院医疗质量进行研究、组织协调与控制：–根据医疗质量质量计划和标准，定期（月或季）检查与分析；–针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪检查分析、制定改进措施，并运用正反典型事例向全院进行教育。长治市妇幼保健院医疗质量管理建立质量控制考核管理体系组建质控员队伍形成质量控制管理网络院长临床科室质控小组医技、保健科室质控小组院医疗质量控制委员会业务副院长行政副院长党办、院办、医务科、质控办、院感科、护理部、保健部、信息科临床各危险点关键点控制各项核心制度执行的控制临床路径的控制服务标准导入服务理念导入临床5S控制医疗质量分析专题会基础、环节、终末的事前事中事后质量控制医疗质量控制专题讲座医疗服务质量差错和事故预案与处罚管理临床服务流程控制医疗投诉、纠纷事故及重大过失行为处理程序医疗质量控制系统目标与标准：以患者的需要为目标，健康为医疗服务产出的唯一标准医疗服务质量战略系统二、医院核心制度的执行控制（15项）核心制度监督控制目标首诊负责制度院科两级以病人为依据必须达标三级医师查房制度院科两级以实地检查及反馈为依据必须达标查对制度科主任、护士长以医嘱及现场工作为依据必须达标危重病人抢救制度院科两级以时间及查岗为依据必须达标会诊制度医务科及相关科室以时间及记录为依据必须达标疑难病例讨论制度医务科、质控办及被会诊科室以讨论记录及时间为依据必须达标死亡病例讨论制度院科两级以文字记录为依据必须达标新技术准入制度院科两级以文字记录为依据必须达标医院核心制度的执行控制核心制度监督控制目标术前讨论制度院科两级以文字记录为依据必须达标病历书写规范及管理制度质控办及科室以病历为依据必须达标甲级病历≥90%医师值班与交接班制度院科两级以床头交接班及记录为依据必须达标手术分级管理制度院科两级以实地检查及病历为依据必须达标医患沟通制度院科两级调查及以病历为依据必须达标临床用血审核制度院科两级以病历为依据必须达标分级护理制度院科两级以病历及实地查看为依据必须达标二、临床路径的控制临床路径疾病的个性化个性与共性兼顾适用性所有病种、建立病种关键点病历完整性贯穿诊疗全过程安全性严格执行诊疗常规诊疗计划的制定是由三级医师为某一疾病共同制定的医疗护理程序诊疗范围患者住院期间所有诊疗服务活动用途最大程度滿足患者的需要监控实施三级质量监控，以环节及终末质量控制为主，部分以病人反馈信息为质量控制临床路径是由多专业技术人员为某一疾病共同制定的医疗护理程序，在医疗护理程序中界定了患者的住院天数，其目的是使患者尽早康复，尽可能地减少医疗费用，同时使患者获得最佳的照顾。临床路径是围绕患者康复的目的，经过多方讨论，预先设定的一种最合理的医疗护理路线图，它由一个团队本着以患者为中心的宗旨，沿着路线共同合作完成的一种预定方案。临床路径的目标高品质服务与低医疗费用是临床路径的宗旨概念三、医疗关键点的控制时间地点病种医护人员问题节假日及吃饭时间、夜班、顶班医师不在病房病人外出检查或尚未进入病房前，或不看病人下医嘱疑难危重病人诊断不清病人及潜在病情未曾发现低年资医护人员及责任心不强的医护人员解决办法1、所有值班医护人员严格执行在岗制度；2、顶班医师不在病房时不得擅自外出进行一切与医疗无关公私活动；3、二线值班制度所有危重病人在病情不稳定时杜绝外出检查，实属必须检查应告知家属，在呼吸循环系统有效保证下再送检查，同时必需有医护人员的陪同，杜绝床上医嘱及想像医嘱。1、严格要求下级医师对上述病人病情要及时汇报给上级医师；2、严格三级医师查房制度岗前培训，在岗培训、事后培训检查任何时间由科室主任、护士长抽查凡发现不负责任的医疗行为与考核直接挂钩，并给予相应的处罚凡发现不负责任的医疗行为与考核直接挂钩，并给予相应的处罚院科两级进行的“三基训练”必须达标四、临床5S的控制序号检查内容检查标准检查方法检查结果纠正跟综1清理工作区域干净整洁、没有不需要的物品,抢救物品必须放在指定的位置随手可拿到现场检查优良不合格者一周内达标2清整所有物品有一定位置存放，利于工作。现场检查优良不合格者一周内达标3清扫桌面及工作区域无尘土现场检查优良不合格者一周内达标4清洁进入工作区域有一种清洁之感并能保持现场检查优良不合格者一周内达标5清心（素养）有良好的环境，使员工有愉悦心情工作现场检查优良不合格者一周内达标五、医疗服务流程的控制入院接诊诊断检查护理治疗告知义务出院1护士做完四测后，医生去床边主动自我介绍姓名、职称告知患者体检的目的，以取得病人配合，仔细体检根据体检做出必要的辅助检查根据医嘱开始分级护理按诊断规范治疗（包括静脉注射、服药换药及其它治疗）对诊疗进行全部告知，以取得患者的理解告知患者出院后的注意事项2急重症患者直接进入病房医生在接到护士通知后直接快速到床边大致体检迅速做出意向诊断立即做出相应的护理及治疗严格执行医嘱，口头医嘱必须复述后再执行对患者家属进行病情通报，对可能发生的问题进行告知对转归的患者告知出院后的注意事项，对治疗无效已逝病人家属进行必要尸检签字具体做法一、建立质量控制考核管理体系成立八个质量考核组医德医风考核组行政管理工作考核组医疗安全与医疗执法考核组医疗质量考核组护理质量考核组院感工作考核组保健工作考核组成本核算考核组二、制定《医疗质量考核方案》考核内容包括：医疗指标医疗工作质量合理用药核心制度科室管理临床路径管理等三、构建质控网络院级：各专业委员会、八个考核组科级：科室医疗质量管理小组个人：员工病历质量与核心制度的检查科室QC小组科室成立质控小组，科主任担任组长，2-3名副高以上职称的人员为质控组成员。制定质控制度、人员职责制定考核管理办法每月对员工的工作根据个人工作量和工作业绩，按百分制进行考核打分。四、反馈、整改、提高PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。P（Plan）--计划，确定方针和目标；D（Do）--—执行，实现计划中的内容；C（Check）--检查，总结执行情况，找出问题；A（Action）--行动，根据检查结果，推广成功经验；吸取失败的教训；存在的问题进入下一个PDCA循环。五、建立质控考核结果与劳酬金挂钩制度每月质控考核结果直接形成质控系数，与科室及个人劳酬金挂钩。六、成效全院一盘棋质量目标完成良好平均住院日达标药占比下降抗菌药物使用率下将临床路径入组率提高医院医疗