90内分泌科教学查房

儿童内分泌科教学Contents病例1病例生理2分类及临床表现3检查及治疗4急诊及预后5•病史•家族病史患儿，女，1月，因“流涕、呕吐2天”入院。2天前受凉后出现流涕，伴有每日呕吐10余次，非喷射性，无腹泻，无发热，无咳嗽，无黑便。家长未重视，本院就诊，拟“呕吐待查”收入院。父母体健，有1兄新生儿期夭折（具体原因不详）•入院查体•辅助检查T37.3℃,P180bpm,R40bpm,BP50/30mmHg，精神软皮肤弹性差，前囟凹，口唇干，乳晕偏黑心肺听诊无殊，腹软，肝脾不大，阴蒂偏大腹部平片可见小液平；血常规：WBC15.5*10^6/L,N70%,Hb110g/L,PLT400*10^9/L；CRP15mg/dL初步诊断鉴别诊断治疗检查肾上腺组织学特征肾上腺皮质Thecortex肾上腺髓质TheMedulla肾上腺皮质组织由外→内分成三个带:1．球状带ZonaGlomerulos2．束状带ZonaFasciculata3．网状带ZonaReticularis球状带皮质10-15%，11、21羟化酶低柱状细胞-盐皮质18甲基氧化酶激素束状带11、17、21羟化酶皮质75%，多角形细胞-糖皮质素网状带11、17、21羟化酶生后2年出现，多角17、20裂解酶形细胞-分泌性激素分型1.21-羟化酶缺乏症2.11β-羟化酶缺乏症3.3β-羟脱氢酶缺乏症4.17-羟化酶缺乏症5.胆固醇碳链酶缺陷症6.17-20裂链酶缺陷症……临床表现及分型21-羟化酶缺乏症(21-OHD)占90-95%分型：1.单纯男性化型2.失盐型3.非典型21-羟化酶缺乏症(21-OHD)：(1)单纯男性化型(simplevirilizing，SV)：系21-羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，11—脱氧皮质醇和皮质醇、11-脱氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17-羟孕酮、孕酮、脱氢异雄酮增多，但仍可合成少量皮质醇和醛固酮，故临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征。女孩表现为假两性畸形。由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在，因此，女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征，如：阴蒂肥大，类似男性的尿道下裂；大阴唇似男孩的阴囊，但无睾丸；或有不同程度的阴唇融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫。患儿2～3岁后可出现阴毛、腋毛。于青春期，女性性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。男孩表现为假性性早熟。出生时可无症状，生后6个月以后出现性早熟征象，一般1～2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。无论男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早由于ACTH增高，可有皮肤粘膜色素沉着(2)失盐型(saltwasting，SW)：是21-羟化酶完全缺乏所致。皮质醇的前体物质如孕酮、17-羟孕酮等分泌增多，而醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少。因此，患儿除具有上述男性化表现外，生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环衰竭而死亡。女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断，男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻而耽误治疗。21-羟化酶缺乏症(21-OHD)：(3)非典型型(nonclassic，NC)：亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21—羟化酶轻微缺乏所致。本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩为阴毛早现、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症及不育症等。21-羟化酶缺乏症(21-OHD)：2．11β—羟化酶缺陷症11β—羟化酶缺陷症11β-hydroxylasedeficiency，11β-OHD)约占本病的5％～8％，此酶缺乏时，雄激素和11-脱氧皮质酮均增多。临床表现出与21-羟化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠潴留。多数患儿血压中等程度增高，其特点是给予糖皮质激素后血压可下降，而停药后血压又回升。3．3β—羟类固醇脱氢酶缺乏症3β—羟类固醇脱氢酶缺乏症(3p-hydroxysteroiddehydrogenasedeficiency，3β—HSD)本型较罕见。该酶缺乏时，醛固酮、皮质醇、睾丸酮的合成均受阻，男孩出现假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状，病情较重。4．17—羟化酶缺乏症17—羟化酶缺乏症(17α—hydroxylasedeficiency，17—OHD)本型亦罕见，由于皮质醇和性激素合成受阻，而11—脱氧皮质酮和皮质酮分泌增加。临床出现低钾性碱中毒和高血压，由于性激素缺乏，女孩可有幼稚型性征、原发性闭经等；男孩则表现为男性假两性畸形，外生殖器女性化，有乳房发育，但患儿有睾丸。各种类型CAH实验检查酶缺陷血液尿液NaKPRAAldo17-OHPDHEADOCT17-OHCS17-KS孕三醇21—羟化酶失盐型↓↑↑↑↓↓↑↑N↑N↓↑↑↓↑↑↑↑单纯男性化型NN↑N↓↑↑N↑N↓↑↑↓↑↑↑↑11β—羟化酶↑↓↓↓↑N↑↑↑↑↑↑↑↑17—羟化酶↑↓↓N↓↓↓↓↑↑↓↓↓↓3β—羟类固醇脱氢酶↓↑↑↓N↑↑N↓↓↓↑N↑类脂性肾上腺皮质增生↓↑↑↓↓↓↓↓↓↑↓18—羟化酶↓↑↑↓NNNNNNN各种类型CAH临床特征酶缺陷盐代谢临床类型21—羟化酶失盐型失盐男性假性性早熟，女性假两性畸形单纯男性化型正常同上11β—羟化酶高血压同上17—羟化酶高血压男性假两性畸形，女性性幼稚3β—羟类固醇脱氢酶失盐男性、女性假两性畸形类脂性肾上腺皮质增生失盐男性假两性畸形，女性性幼稚18—羟化酶失盐男、女性发育正常治疗•目的：①纠正皮质醇缺乏•②纠正盐皮质激素缺乏•③抑制男性化•④促进正常生长及达到最后的正常•身高•⑤性腺正常成熟•⑥成人时正常生育能力治疗原则1诊断后应立即早期治疗2首选皮质醇类药物3药物剂量个体化4应激时刻加大剂量5单纯型女性患者以及使失盐型男女患者需要终生6治疗，单纯男性化型患者在进入青春期和成年后可酌情停药。1．及时纠正水、电解质紊乱(针对失盐型患儿)静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒则用0．45％氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氢化可的松25—100mg；若低钠和脱水不易纠正，则可肌肉注射醋酸脱氧皮质酮(DOCA)1～3mg／d或口服氟氢可的松(9。-fludrocortisoneacetate)0.05—0.1mg／d。脱水纠正后，糖皮质激素改为口服；并长期维持，同时口服氯化钠2~4g／d。其量可根据病情适当调整。2．长期治疗(1)糖皮质激素：糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减少雄激素的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。一般氢化可的松口服量为每日10～20mg／m2，2／3量睡前服，1／3量早晨服。：盐皮质激素可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。可口服氟氢可的松0．05～0．1mg／d，症状改善后，逐渐减量、停药。因长期应用可引起高血压。0．1mg氟氢可的松相当于1．5mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。在皮质激素治疗的过程中，应注意监测血17—羟孕酮或尿17—酮类固醇，失盐型还应该监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。患儿在应激情况下(如：感染、过度劳累、手术等)或青春期，糖皮质激素的剂量应比平时增加1．5—2倍。3．手术治疗男性患儿勿需手术治疗。女性假两性畸形患儿宜在6个月～1岁行阴蒂部分切除术或矫形术预防1．新生儿筛查运用干血滴纸片法，经ELISA、荧光免疫法测定17—OHP可筛查21—OHD。2．产前诊断(1)2l—OHD：在孕9～11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析；孕16—20周取羊水检测孕三醇、17—OHP等。因大部分非典型21—OHD患儿生后17—OHP水平无明显升高，因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段。(2)1113—OHD：主要测羊水DOC及取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。•病史•家族病史患儿，女，1月，因“流涕、呕吐2天”入院。2天前受凉后出现流涕，伴有每日呕吐10余次，非喷射性，无腹泻，无发热，无咳嗽，无黑便。家长未重视，本院就诊，拟“呕吐待查”收入院。父母体健，有1兄新生儿期夭折（具体原因不详）•入院查体•辅助检查T37.3℃,P180bpm,R40bpm,BP50/30mmHg，精神软皮肤弹性差，前囟凹，口唇干，乳晕偏黑，心肺听诊无殊，腹软，肝脾不大，阴蒂偏大腹部平片可见小液平；血常规：WBC15.5*10^6/L,N70%,Hb110g/L,PLT400*10^9/L；CRP15mg/dL最终诊断先天性肾上腺皮质增生症低血容量性休克（肾上腺危象）电解质紊乱（低钠血症、低氯血症、高钾血症）病例2（住院号463445）男性，5岁5月，身高增加快5年入院；2年前在门诊查血ACTH↑T↑17a-OHP↑，一直给予醋酸氢化可的松替代治疗；近期发现睾丸大；一般可，身高136.0cm，体重31kg，声音变粗，心肺腹无殊，阴茎增粗，长约5cm，睾丸容积5ml，未见阴毛;E220Pg/ml，LH0.6mIU/ml，FSH1.9mIU/ml，T20.0ng/dl,HCG1mIU/ml；17a-OHP0.05nmol/LLHRH激发后LH峰19.1mIU/ml,FSH峰6.2mIU/ml，LH/FSH3.08；左手骨片：10/10枚骨化中心，尺骨茎突、拇指旁籽骨出现(骨龄13.5岁)；诊断？中枢性性早熟(周围性转为中枢性)、先天性肾上腺皮质增生症病例2（住院号463445）病例2治疗情况GnRHa治疗时间：2006年8月～接受治疗3个月时：注射后30’血LH0.6mIU/ml,FSH1.2mIU/ml,E220Pg/ml,T20.0ng/dl；血ACTH、COR、17a-OHP控制在正常范围；剂量由3.75mg/次减为2.5mg/次；治疗半年时：年龄6岁，身高140cm（原136cm），体重33kg，睾丸5ml，骨龄14岁（原13.5岁）。治疗10个月（07年5月）：年龄6岁4月，身高141cm，体重33kg，睾丸5ml，骨龄14岁；注射后30’血LH0.6mIU/ml,FSH1.2mIU/ml；剂量由2.5mg/次减为1.875mg/次，继续随访中。治疗6月治疗10月